经膀胱造瘘口采用气压弹道超声碎石清石系统治疗膀胱铸型结石(附一例报告)

叶杨，郑奇传，包娟

(马鞍山市人民医院泌尿外科，安徽马鞍山 243011)

临床上膀胱结石病因有很多种，常见的为营养因素、下尿路梗阻、膀胱异物、感染和代谢性疾病等。2011年12月我院泌尿外科使用瑞士EMS四代气压弹道联合超声碎石清石系统经耻骨上膀胱造瘘口治疗膀胱铸型结石1例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该患者为女性，年龄65岁，系尿道癌术后，带管随访时间长达15年，近半年患者膀胱造瘘管无法置入。患者有在家自行更换造瘘管及反复感染病史，入院后中段尿培养示大肠埃希菌阳性，先行一段时间抗炎治疗后手术。经B超、CT及静脉尿路造影等方法诊断为膀胱铸型结石，系单发结石，其结石长径约9.6 cm(图1)。碎石途径:经耻骨上膀胱造瘘口。麻醉方法:连续硬膜外麻醉。

图1 静脉尿路造影

1.2 治疗方法

患者取平卧位，常规消毒、铺巾，选用Wolf F 20硬质旁视肾镜，经耻骨上膀胱造瘘口置入F 22肾镜短鞘，接冲洗显像系统，用肾镜垂直轻压结石，首先可使用直径2 mm气压弹道探针，将频率调至12～16 Hz，将结石击碎成较大结石;再用直径3.3 mm中空超声探针(超声能量50% ～70%)边粉碎结石边将碎石吸出体外，将结石固定在膀胱三角区，防止结石移动或掉入憩室。当结石变为小结石时，可单用超声碎石清石系统将结石吸出体外。结石被击碎的过程中，一部分结石碎屑被超声清石系统吸出，一部分堆积在膀胱内。该患者不能经尿道置入膀胱镜，故经肾镜鞘内置入膀胱镜使用艾力克快速清除石屑。如仍有较大结石块，可重复上述过程。碎石过程中膀胱内注水不宜过多，一般保持膀胱内液体在150～200 ml，以视野清晰为准，避免碎石屑大范围移动进入膀胱憩室形成膀胱憩室结石，若是有膀胱憩室结石，可直接将肾镜经憩室颈进入憩室内碎石［1］。将结石碎屑尽量清除干净后留置F 22耻骨上膀胱造瘘管，再接膀胱冲洗3～5 d。除膀胱持续冲洗外，术后需用50 ml注射器定期冲洗膀胱。

2 结 果

该患者碎石清石成功，有少许结石碎屑残留，经术后膀胱冲洗仍可引出结石碎屑。手术时间为158 min。术后X线复查结石碎屑无明显残留，术中、术后均无膀胱痉挛、大出血、膀胱穿孔、电解质紊乱等并发症发生。长期留置耻骨上膀胱造瘘患者仍需保留造瘘管，向患者交代术后造瘘管护理的注意事项。该结石经红外光谱分析提示为感染性结石，成分主要为六水磷酸铵镁、尿酸铵和碳酸磷灰石。

3 讨 论

膀胱结石的治疗必须遵循两个原则，一是去除结石，二是纠正形成结石的原因和因素。有时原因在取石时可一并处理，如前列腺增生、膀胱异物和憩室。有时原因则需另行处理，如尿道狭窄。有些因素应在治疗后继续处理，如感染、代谢性紊乱和营养失调等［2］。永久性膀胱造瘘后膀胱结石形成的原因常有如下几点:(1)造瘘管对于机体是异物，尿液易附着沉淀形成结石;(2)膀胱永久造瘘后，通过造瘘口膀胱与体外相通，患者长期换管不注意局部护理，这样膀胱感染的可能就大大增加;(3)膀胱造瘘管的引流未必是彻底的低位引流，这样势必会形成尿液残留，长期就会感染和形成结石;(4)患者饮用较多碱性饮料(如橙汁)和食用富含嘌呤类食物(鱼、虾等)，造成尿液碱化致磷酸铵镁结石和尿酸铵结石形成。膀胱结石合并感染如不能及时处理，一来易上行性感染引起肾功能损害和全身症状，二来结石反复堵塞造瘘管造成排尿不畅或尿潴留，三来堵塞或压迫输尿管口引起肾积水，故要积极处理。体外冲击波碎石术创伤小，但碎石过程中因膀胱空间大，无法固定结石，每次冲击可致结石移位，对于坚硬及大的结石较难粉碎且易损伤组织，目前已很少引用。传统手术方式膀胱切开取石术对于患者损伤大、伤口恢复慢，尤其是需膀胱永久造瘘的患者，易反复感染造成膀胱结石，多次手术对患者机体及精神上均有负面影响。随着腔镜技术的发展，膀胱结石的治疗发生了根本性的变化，膀胱结石单纯因取石行开放手术已基本淘汰。经尿道膀胱结石碎石术虽微创、疗效确切，但对于大膀胱结石操作时间长，也无法对部分憩室里的结石进行碎石清石，同时易造成尿道损伤和感染，甚至引起尿道狭窄，不能再次进镜手术或置尿管。对尿道已有狭窄或闭塞患者，经尿道进镜困难，无法操作。目前，我院采用的瑞士EMS四代气压弹道联合超声碎石清石系统经耻骨上膀胱造瘘口治疗膀胱结石效果满意。气压弹道碎石技术工作原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石弹体撞击碎石杆，以脉冲方式冲击结石将其击碎，能量转化为机械能，无热效应，且冲击前、后振幅不超过2 mm，对较硬结石产生脉冲冲击达到碎石效果，具有损伤小、安全性高、碎石效果好的优点［3］。但由于膀胱空间大，同时该患者多有憩室存在，加上水的浮力作用，当大结石变为较小结石后不易固定，若只是单纯采取气压弹道碎石不仅耗时较长，而且残石率较高。近几年，膀胱结石采取钬激光碎石在临床上也广泛应用［4］。钬激光是目前外科手术中应用最多的一种脉冲式激光器，其不仅具有碎石功能，而且能切割，具有汽化和止血作用［5］，但对于该患者残石率也较高。超声负压吸引碎石速度较慢，但碎石与清石可同时进行，对于直径＜4 cm的结石可直接采用直径较大的中空超声探针进行碎石清石，减少石屑残留。气压弹道联合超声碎石系统附带有超声吸引设备，将气压弹道碎石系统与高效能超声碎石系统结合在一起，既发挥了气压弹道的碎石效果，又利用负压吸引将膀胱里的结石吸向碎石器，易于固定，联合应用具有碎石效果可靠、清除碎石较快的优势，极大地提高了膀胱结石的清除效率。同时，我们如能经尿道置入膀胱镜，当堆积的碎石屑较多时可间断使用艾力克反复冲洗，提高结石清除效率。若不能经尿道置入膀胱镜的患者，可经肾镜鞘内置入膀胱镜使用艾力克反复冲洗，也能在一定程度上加快清除石屑。该患者因尿道封闭，故行经肾镜鞘内置入膀胱镜使用艾力克冲洗，减少术后膀胱结石残留可能，也可防止石屑再次凝结形成新的结石。考虑患者永久性造瘘的特殊性，使用腔镜手术治疗已成为首选，而提高膀胱结石的手术效率，减少患者手术风险及并发症的发生，必要条件是EMS四代气压弹道联合超声碎石清石系统的合理使用而完全清除结石。一方面，术中需根据结石硬度、大小、位置选用不同的系统、能量组合及超声杆组合。利用气压弹道碎石的高效率可先快速将大结石击碎，然后利用超声探针吸附结石并清除碎石。另一方面，超声探针操作时应从结石边缘开始碎石，调节冲水开关，使冲水量和速度与超声吸引系统的负压吸引量和速度达到平衡，既可使视野清晰利于将结石碎屑及时清除又不会因碎石空间过大而造成结石难以固定。

综上所述，经耻骨上膀胱造瘘口行肾镜EMS气压弹道联合超声碎石清石术是治疗永久性膀胱造瘘合并膀胱结石的安全、有效的方法，在临床上值得推广应用。

［1］王俊生，林云华，姜永光.肾镜EMS气压弹道联合超声碎石清石系统经耻骨上膀胱造瘘治疗大膀胱结石(附13例报告)［J］.临床泌尿外科杂志，2011，26(2):97-98.

［2］吴阶平.吴阶平泌尿外科学［M］.山东:山东科学技术出版社，2009:789-793.

［3］叶向东，单炽昌，卢穗琳，等.应用超声气压弹道碎石清石系统治疗膀胱结石［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2010，24(11):1087-1088.

［4］李杜渐，徐耀庭，黄汝强，等.经尿道前列腺汽化电切联合激光碎石治疗前列腺增生合并膀胱结石(附43例报告)［J］.东南大学学报:医学版，2007，26(4):318-319.

［5］管军，朱文海，诸伟，等.钬激光治疗尿道狭窄合并膀胱结石22 例分析［J］.现代医学，2011，39(4):457-458.