中西医结合治疗湿热型非酒精性脂肪性肝病26 例疗效观察

肖艳芳

（湖南省湘乡市人民医院 湘乡411400）

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD）是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪性肝病以及由其演变的脂肪性肝炎和肝硬化。随着人民生活水平的提高，生活习惯和饮食结构的改变，肥胖和糖尿病的发病率增加，非酒精性脂肪性肝病已成为我国常见的慢性肝病之一，也是临床的常见病。笔者自2010 年1 月～2011 年1 月对收治的26 例非酒精性脂肪性肝病患者进行中西医结合治疗，疗效较满意。现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 52 例病例中，男29 例，女23 例；年龄36～64 岁，平均年龄（47±6.3）岁；病程0.17～10年，平均（5±3.4）年。将52 例患者随机分为对照组和治疗组各26 例，两组年龄、性别、身高、体重、临床症状、肝功能、血糖、血脂、B 超检查结果经统计学处理，无显著性差异（P ＞0.05），具有可比性。其中经B 超检查轻度脂肪肝40 例，中度脂肪肝7 例，重度脂肪肝5 例。两组患者均无饮酒史和其他慢性肝炎病史。

1.2 诊断标准 根据中华医学会肝病学分会非酒精性脂肪肝病学组制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[1]的诊断标准进行诊断。（1）无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周＜140 g，女性每周＜70 g。（2）除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。（3）除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等特异性症状及体征。（4）可有体重超重和或内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。（5）血清转氨酶和谷酰转肽酶水平可有轻至中度升高（小于5 倍正常值上限），通常以丙氨酸转氨酶（ALT）升高为主。（6）肝脏影像学及组织学改变。中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[2]。主症：胁肋胀痛，脘闷腹胀，烦热口干苦，小便黄赤，舌质红，苔黄腻；次症：食欲不振，困倦乏力，大便秘结或稀溏，脉弦滑数。

1.3 治疗方法 两组患者的一般治疗包括：总热量摄入限制在30 kcal∕(kg·d)，体重指数（BMI）≥24 kg/m2，每日作中等量有氧运动30 min。同时给予辛伐他汀（商品名：新达苏）胶囊10 mg/次，2 次/d。两组疗程均为12 周。治疗组在此基础上加甘露护肝汤治疗。基本方为：茵陈15 g、滑石15 g、黄芩15 g、白蔻仁3 g、通草6 g、柴胡10 g、白芍15 g、丹参10 g、赤芍10 g、山楂15 g，如腹胀纳差明显加神曲、麦芽；肝区胀痛明显加延胡索、川楝子。每天1 剂，水煎2 次，分早晚2 次口服。

1.4 观察指标 血清学检测：于治疗前后清晨患者空腹血检测，肝功能包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、谷氨酰转移酶（GGT），血脂包括甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）各项指标。影像学检查：治疗前后行肝脏B 超检查，观察肝脏的影像学改变。B超检查正常记为“－”，轻度脂肪肝记为“+”,中度脂肪肝记为“++”，重度脂肪肝记为“+++”。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS12.0 统计软件，治疗前后采用配对t 检验，组间比较采用单因素方差分析，继以两两比较LSD 检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 疗效观察

2.1 疗效标准 参照相关文献标准[2]。痊愈：临床症状体征消失或基本消失，证候积分下降≥95%，肝功能正常，血脂及B 超检查恢复正常。显效：临床症状体征明显改善，证候积分下降≥70%，肝功能正常或下降≥40%，血脂正常或下降≥20%，B 超检查基本正常或近场回声稍增强，远场回声衰减不明显，肝内管状结构可见。有效：临床症状体征有所好转，证候积分下降≥30%，肝功能下降≥20%，血脂下降≥10%，B 超检查基本正常或近场回声稍增强，远场回声衰减不明显，肝内管状结构模糊情况有所改善。无效：临床症状体征无明显改善，甚或加重，证候积分下降＜30%。

2.2 总有效率比较 见表1。

表1 两组疗效观察 例

2.3 血清肝功能血脂比较 见表2。

表2 两组治疗前后血清学变化比较 (±S)

表2 两组治疗前后血清学变化比较 (±S)

注：与治疗前比较，#P ＜0.01；与对照组治疗后比较，*P ＜0.05。

治疗组对照组组别治疗前治疗后治疗前治疗后ALT(U/L)75.8±24.633.3±6.574.4±27.736.2±5.1 AST(U/L)55.7±21.432.8±4.956.1±18.231.0±4.5 GGT(U/L)80.6±61.348.1±11.0#* 81.4±64.056.8±5.2 TG(mmol/L)3.8±1.21.6±0.5#*3.7±1.32.3±1.0#TC(mmol/L)8.3±0.94.0±0.8#*8.0±0.85.8±1.1#

2.4 B 超变化比较 见表3。

表3 两组肝脏B 超情况比较 例

2.5 不良反应 治疗组多数患者出现大便次数增加，3 例出现恶心、食欲较差，但能耐受或药物减量后缓解。

3 讨论

现代研究认为[3]非酒精性脂肪性肝病的发生与肥胖有关，发生机制主要是肝游离脂肪酸（FFA）增高，线粒体氧化磷酸化及氧化受损，使得肝细胞对FFA 的利用增加，过量合成甘油三酯并贮存在肝细胞内，导致脂肪肝；继之，氧应激及过氧化脂质增强、肝细胞色素P450 过度表达，以及枯否氏细胞激活、细胞因子的参与等多种因素导致脂肪发生炎症、坏死和纤维化，其他如持续轻微的内毒血症等多种因素共同参与NAFLD 的发生过程。

“十一五”国家中医药管理局中医肝病重点专科协作组将NAFLD 的中医病名定为“肝癖”。邓银泉等[4]通过研究亦发现脂肪肝多因长期进食肥甘厚味等伤及脾胃，脾失运化，湿痰内结，或湿热内蕴，肝失疏泄，气机不畅，气滞血瘀，痰瘀互结，脉络阻滞而成，整个病变过程有从脾虚痰湿或湿热内蕴→肝郁气滞→痰瘀互结发展的趋势。目前西医治疗以饮食调整、运动治疗、减肥及护肝、降脂、抗氧化等治疗为主。辛伐他汀是降血脂药物的代表，为羟甲戊二酰辅酶A 还原酶抑制剂，作用机理为抑制体内合成胆固醇限速酶的活性进而阻断胆固醇的合成、胆固醇合成减少刺激肝细胞表面的低密度脂蛋白（LDH）受体代偿性增加，导致血中LDH 加速清除。虽然辛伐他汀是一种高效降血脂药物[5]，但仍有2%～5%的患者口服药物后可见轻度无症状性的血清转氨酶升高，故临床上不主张单一药物大剂量用药，主张联合用药。

在自拟的甘露护肝汤中，重用滑石、茵陈、黄芩为君药，三者相伍，清热利湿；白蔻仁芳香悦脾，令气畅而湿行；通草清热利湿，导湿热从小便去；柴胡疏肝解郁；白芍养阴柔肝；丹参、赤芍活血化瘀；山楂行气化瘀消积：共奏清热利湿、疏肝解郁、活血护肝之功。现代药理研究表明，柴胡可降低肝脏中TG含量，具有抑制纤维增生和促进纤维吸收的作用，白芍能降低ALT，减轻肝细胞变性坏死，促进肝细胞再生[6]。丹参不单纯是改善肝脏微循环，供给肝脏有益因子，更重要的是丹参可以提高PFN 水平，增强网状内皮系统吞噬功能和调理素活性，避免肝脏免疫损伤，最终起到保护肝细胞和促进肝细胞的再生作用[7]。本研究临床观察结果显示治疗组有效率明显高于对照组，表明中西医结合能明显改善NAFLD 患者临床症状和体征，值得推广。

[1]中华医学会肝病学分会非酒精性脂肪性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南[J].中华肝脏病杂志,2006,14(3)：161-163

[2]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社,2002.88-89

[3]曾民德.脂肪肝发病机制及其“二次打击”假设[J].中华消化杂志,2002,22(3)：167-168

[4]邓银泉,范小芬.脂肪肝中医证型与血生化指标的关系[J].浙江中西医结合杂志,2001,11(3)：138-140

[5]朱瑞林.他汀类降脂药应用的疗效观察[J].临床合理用药,2010,3(18)：70-71

[6]郭晓萍,程宇甫,袁勤钊,等.加味四逆散治疗酒精性肝病临床研究[J].中国中医药信息杂志,2006,13(6)：13-14

[7]戚心广,稻垣豊.丹参、赤芍对实验性肝损伤肝细胞保护作用的机理研究[J].中西医结合杂志,1991,11(2)：102-104