保留外耳道后壁上鼓室切开软骨重建术治疗中耳胆脂瘤

赵丹珩 刘阳 孙建军 林勇生

现代耳显微外科对中耳胆脂瘤的处理原则是在清除病灶的基础上进行听力重建，其基本要求一是应以简便且易于掌握的技术彻底清除病灶以获得干耳并防止复发；二是以听骨链为中心进行相关结构的重建以保存或提高听力。此类疾病普遍接受的外科基本技术之一是切除外耳道后壁的开放技术（canal wall down，CWD），该技术以清除病变为主要出发点兼顾听觉功能重建，目前仍然认为这一技术是治疗胆脂瘤的标准术式［1］。另一代表技术是保留外耳道后壁的闭合技术（canal wall up，CWU），在清理病灶后更致力于听觉功能的重建。为减少胆脂瘤复发，许多学者在这两种基本术式的基础上，设计了改进的方法。1986 年Sakay报告了保留外耳道后壁的上鼓室盾板切除重建术，胆脂瘤复发率为5.1%，术后听力提高有效率68.3%；1994 年Paparella等［2，3］设计了保留骨桥的乳突鼓室成形手术（intact bridge mastoidectomy，IBM）；刘阳等［4］报告IBM手术中远期胆脂瘤复发率7.0%，远低于CWU 手术复发率24.6%［5］；2009年Kang［6］设计了在保持外耳道后壁的基础上进行上鼓室切开并软骨重建治疗中耳胆脂瘤，远期随访未见胆脂瘤复发；刘阳等［7］2010年报告了此技术，本文就该术式相关手术技巧及疗效进一步报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年11月～2012年7月在海军总医院接受手术治疗的中耳胆脂瘤患者123 例（123耳），其中男65例，女58例；年龄3.5～64岁，平均37.2±14.6岁；病程最短3月，最长50年，平均12.1±14.6年。所有病例均有耳流脓、听力下降等症状，根据临床检查及CT 影像学结果，按照中华医学会中耳炎分类标准［8］确诊为中耳胆脂瘤。123耳中，松弛部病变105例，边缘性穿孔18例；传导性听力损失88 例（术前言语频率骨导PTA 15.7±5.3dB HL，气导PTA 49.8±12.9dB HL），混合性听力损失32例（术前骨导PTA 36.6±7.8dB HL，气导PTA 68.8±12.0dB HL），全聋3例。

1.2 手术方法 ①耳后切口，切开乳突、鼓窦，保留外耳道后壁（图1a）；②切除上鼓室外侧壁（图1b）；③扩大外耳道进入鼓室，彻底清除乳突、鼓窦、上鼓室、中鼓室、后鼓室病变（图1c）；④切除砧骨托，自砧骨托向下扩大面神经隐窝，使其向上鼓室开放（图1d）；⑤自体乳突骨粉封闭乳突腔、鼓窦（图1f），取耳甲腔软骨切成4～5片，每片宽2～3mm，长4～5 mm，带有软骨膜的一面面向中鼓室，逐片叠加填塞封闭上鼓室、面神经隐窝（图1e）；⑥颞肌筋膜修复并加强松弛部鼓膜（图1f）；⑦重建听骨链（图1f）。123例中以羟基磷灰石HA－PORP 重建听骨链39例，羟基磷灰石HA－TORP19 例，钛听骨TPORP 34例，钛听骨T－TORP 10例，自体听骨重建听力18例，3例全聋患者未行听骨链重建。术后随访时间6～38个月，平均17.3±9.8月。

1.3 纯音听阈测试 术后6～24月复查纯音听阈，比较手术前后言语频率气、骨导听阈。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0软件按AAOHNS协会标准统计［9］对手术前后言语频率纯音听阈比较行t检验。

2 结果

2.1 手术创面愈合情况及并发症发生率 本组病例重建的上鼓室外侧壁与保留的外耳道后壁相连接，术后换药2～3次后可见鼓膜、外耳道形态恢复，1个月后痊愈（图2a、b），术后CT（图2c）显示上鼓室软骨封闭，中鼓室气化良好。术后出现各种并发症者共24例，占19.51%（24／123）（表1），其中，2例术后12～18月中耳腔胆脂瘤复发；1例术后因咽鼓管功能不良，形成分泌性中耳炎；3例术后发现上鼓室处上皮化粘膜略凹陷，可见软骨影，但未见回缩袋形成；6例术后耳后切口感染，其中4例经静脉抗感染及局部换药后痊愈，1例第一次手术后半年再次手术治愈，再次手术术中见软骨形态良好，未见感染，病理检查软骨细胞形态良好，另外1例再次手术后再感染，细菌培养为铜绿假孢菌，后转外院治疗；3例鼓膜边缘穿孔延迟愈合，经换药后痊愈；2例人工听骨脱出，鼓膜穿孔处与鼓岬粘膜粘连，鼓膜愈合；4例术后耳道后壁肿胀或皮肤缺损，继续换药2～5次后愈合良好。

表1 24例患者术后各种并发症发生率及治疗结果

图1 手术步骤图

图2 术后鼓膜愈合情况

2.2 术耳手术前后纯音听阈比较 术后听力资料完整者83例（67.5%，83／123），不包括3例全聋未行听力重建者，术后言语频率气骨导差由术前平均32.23±11.25dB（10～55dB）缩小至术后平均20.69±12.41dB（0～50dB），手术前后气骨导差缩小11.59±10.1dB，手术前后气骨导差差异有显著统计学意义（P＜0.001），其中9例气骨导差完全消失（占10.84%，9／83），14例听力无提高（16.88%，16／83），1 例气导听力下降（1.20%，1／83）。

3 讨论

保留外耳道后壁上鼓室切开软骨重建术主要适合于上鼓室胆脂瘤患者，对于气化型乳突的患者，术中可以通过磨低外耳道后壁缩小乳突腔和切削收集外围乳突表面皮质骨的骨粉来解决骨粉相对不足的问题，少数乳突广泛气化包括颞鳞部气化者，术中无法收集到足够骨粉，不适用于该术式。本术式关键点是切除上鼓室外侧壁，并使中上鼓室成为一体，充分暴露该区域病变及残余听骨。简化了CWU 手术对于该区域病变处理的困难，同时保留的外耳道后壁又避免了CWD 手术所残留的宽大术腔，显著缩短了术后愈合时间，本组病例痊愈时间在一个月之内；另外，完好保留的外耳道也为日后佩戴助听器创造了条件。

经典的面隐窝切开是自砧骨托下的狭窄区域进入后鼓室，操作空间狭小，技术难度高，术后病变易于残留和复发。本术式所采用的面隐窝切开技术之一是在清除上鼓室病变后，去除砧骨托，自此向下切开面隐窝，将面隐窝向上鼓室开放（图1d）；其次经鼓室侧切除鼓索神经附着的后上鼓环处骨壁，即面隐窝鼓室侧的一部分骨壁，自此，经乳突和鼓室侧双向开放面神经隐窝，使面隐窝开放更为彻底，技术操作简便，不仅使中鼓室、乳突、鼓窦相通，且向上鼓室直接开放，术中便于操作，视野宽敞，清除病变彻底。

本式术因保留了外耳道后壁，故切除的上鼓室外侧壁应予以修复。一种方法是保留上鼓室空间，重建外侧壁，其材料有骨板和软骨片［10，11］。Hinohira［12］、Bacciu［13］等均报告应用骨板重建明显减少了上鼓室回缩袋的形成，但Sadé报告这种重建上鼓室外侧壁的方法并不能预防回缩袋形成，依然有胆脂瘤复发的可能［14］，其可能的原因是重建上鼓室外侧壁而未填充腔隙，遗留空腔再生的粘膜吸收腔内空气，形成负压，为内陷袋形成、胆脂瘤复发留下隐患。另一种方法是完全封闭上鼓室，同时封闭乳突腔，封闭材料包括骨组织和软骨［15］。用乳突皮质骨、乳突骨粉或骨粉与凝血酶纤维蛋白原粘合剂形成的“骨水泥”封闭，但仍然有上鼓室回缩袋形成，由于骨粉结合松散，术后患者直立体位后易脱落进入中鼓室及外耳道，造成上鼓室外侧壁塌陷，且脱落入中、后鼓室内的骨粉容易形成鼓室硬化灶。刘阳等［16］报告上鼓室填塞的骨组织有感染和吸收的倾向。Yung［17］从动物实验和临床病理方面详细论述了软骨的应用，其形态保持和抗感染能力明显强于其他组织。本组病例采用取自耳甲腔的软骨填塞上鼓室及面神经隐窝，软骨较骨粉具有较强的抗感染和形态保持能力，可有效防止回缩袋的形成。本组病例中无软骨液化感染的病例，即使是因耳后感染再次手术的病例，术中所见软骨均存活良好，无感染、液化等病理征象。

本组病例听力随访率67.5%，随访资料完整的病例手术后术耳气骨导差较术前明显缩小（P＜0.001），术后言语频率平均听力较术前显著提高，说明该术式在彻底清除病灶的前提下能够有效的保存或提高术耳听力。

本组123例中，中耳腔胆脂瘤复发2例，但其上鼓室并未形成内陷回缩袋，复发原因与术中未能完全清理胆脂瘤及中耳粘膜的上皮细胞受到炎症刺激后化生为角化性鳞状上皮，继发形成胆脂瘤有关，之所以未向上鼓室、鼓窦乳突腔发展，可能因为上鼓室内软骨阻碍了胆脂瘤及感染的进一步发展；术后发生耳后切口感染6例，在并发症中比例最高，其原因可能为术前中耳感染未能完全控制，术中保留外耳道后壁完整，上鼓室、乳突腔被堵塞，阻断了感染经原有薄弱处鼓膜向外界扩散途径，导致术后耳后切口逆行感染；另外，术后1 例患者并发分泌性中耳炎，3例患者出现上鼓室处上皮化粘膜略凹陷，考虑与咽鼓管功能恢复欠佳导致鼓室内长期负压有关，而堵塞的软骨则防止了内陷袋的形成。

本组病例结合CWD、CWU、IBM 的优点，在保留外耳道后壁的同时，切除上鼓室外侧壁以彻底清除病灶，最大限度的简化了手术操作复杂程度，保持了外耳道生理形态，显著缩短了术后鼓膜愈合时间且能有效保存或提高术耳听力；同时术中上鼓室以软骨封闭重建可有效的防止回缩袋的形成，减少了术后胆脂瘤复发的可能性。该术式为治疗中耳炎性疾病提供了一种新的选择，但更远期效果尚待进一步观察。

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