突发性聋预后的时间规律及临床意义

刘阳云 江文 毛坤华 陈琼 常恩格

国内先后两次发布了《突发性聋的诊断和治疗指南》，对指导突发性聋（sudden deafness，SD，以下简称突聋）的日常诊疗工作起到了积极作用［1～3］，但两次指南均未涉及到治疗后何时进行听力学评估的问题，国内很多关于突聋的文献也未提何时进行疗效评估［4］，有的在治疗后7 天即进行疗效评估［5］，但一般均根据治疗10天～2周后的纯音听阈评估最终的疗效［6］。国外有研究指出［7］，治疗2周时的纯音测听结果，不能用来评估SD 疗效，因为此时仅有28.4%（29／102）的患者听力趋于稳定，而71.6%（73／102）的患者在治疗后的1个月内听力不稳定，可出现反复和波动。美国2012年3月发布的《突发性聋临床指南》指出若初治（initial therapy）方案无效，可采用鼓室内注射激素作为SD 的挽救性治疗方案（salvage therapy）［8］，然而什么时候改用挽救性治疗为宜，没有明确的答案。有学者认为初治方案治疗10天后，若听力改善不明显，应改用挽救性治疗方案［9］。有学者分析国内外文献指出，在初始治疗未获满意效果后2个月开始采用鼓室内注射类固醇激素治疗效果显著［10］。然而，有研究发现，全身激素治疗停止后4个月内听力还可继续恢复［11］。美国《突发性聋临床指南》认为，对SD 疗效的评价应随访6个月［8］。那么究竟以治疗后多长时间的听力学检测结果来评价SD 的疗效更准确呢？何时改用挽救性治疗方案比较合适？若评估时间过早，可能低估初治方案的疗效和高估再治疗方案的疗效；若评估时间过晚，可能会耽误突聋挽救性治疗的时机，影响其最终疗效。因此，本研究通过回顾性分析湖南师范大学医学院第二附属医院耳鼻咽喉科2005年6月到2011年9月58例SD 患者治疗后6个月内不同时间点的听力情况，探索SD 预后的时间规律，以便为SD 再治疗方案实施时间的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象及纳入标准 病例入选标准：符合SD 诊断标准［8］；单侧发病；听力曲线为高频下降型（4 000～8 000Hz）或平坦型；听力损失程度为中度和重度；内听道MRI扫描排除面听神经瘤；不伴糖尿病、高血压及血脂代谢异常；发病两周内就诊；就诊前未接受过任何治疗；就诊后完成2周规范的药物治疗；具有6个月以上的听力学随访资料。

符合纳入标准的58 例患者中男33 例，女25例，年龄16～49 岁，平均37.6 岁。中度听力损失20例，重度听力损失38例；伴耳鸣21例；听力曲线为高频下降型19例、平坦型39例。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方法 生理盐水250ml加银杏叶提取物注射液105mg，静脉滴注，1次／天，地塞米松10 mg，1次／天，3天后减为5mg；生理盐水250ml加尼莫地平注射液20 ml，静脉滴注，1次／天；维生素B1100mg、肌肉注射维生素B12500μg，肌肉注射，1次／天。持续14天。

1.2.2 随访方法 以治疗开始的当天为随访时间的起点，在治疗后的第3、7、14天及1、2、3、4、6个月分别检测纯音听阈，所有病例最少随访6个月。如果连续三次基本稳定（±10dB 左右），即认为该患者听力稳定，此纯音听阈值为最终听力学结果。

1.2.3 疗效评价标准［2］痊愈：受损频率听阈恢复至正常，或达健耳水平，或达此次患病前水平；显效：受损频率平均听力提高30dB以上；有效：受损频率平均听力提高15～30dB；无效：受损频率平均听力改善不足15dB。

1.3 统计学方法 所有数据均用SPSS12.0统计软件包进行统计学分析，各组间疗效差异比较采用Fisher确切概率法检验。

2 结果

58例突聋患者治疗后不同时间点的疗效见表1，可见，随着随访时间的延长，突聋的总体疗效呈上升趋势，治疗后第3、7天总有效率最低，与其他时间点差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后第14天与1个月疗效差异比较差异无统计学意义（P＞0.05），但与第2、3、4、6个月比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后1个月到6个月期间，疗效基本稳定，差异无统计学意义（P＞0.05）。

从各个时间点的治愈率、显效率和有效率来看，从治疗开始后到第14天呈上升趋势，在第14天后没有大幅变化。

表1 58例突聋患者治疗后不同时间点的疗效（例，%）

3 讨论

影响SD 疗效的相关因素很多，包括性别、年龄、病程、听力损失程度、听力曲线类型及是否伴眩晕、耳鸣、心脑血管疾病等［12，13］。以往由于病例纳入标准混乱及研究者未考虑上述干扰因素，我国SD相关文献质量低下，且缺乏可比性［1，3］。为最大限度地排除干扰因素，尽可能揭示SD 的预后规律，本研究对入选病例做了非常严格的限制：①SD 定义为“原因不明”，但高血压病、糖尿病、血脂异常等全身系统性疾病是否属原因，国内外没有统一意见［14］。但研究显示，伴有这些疾病的患者听力恢复率较低，且听力开始改善的时间更晚［15］。国外研究发现［16］，对伴有糖尿病、高血压及脂质代谢紊乱的SD 患者，更重要的治疗是控制这些原发性疾病。因此，本研究将伴有这些伴随疾病的患者予以剔除。②本研究所选病例均为单耳发病，因为美国《SD 临床指南》明确指出［11］，双耳SD 的发病机制可能与单耳不同，可能有潜在的脑血管病变，需要专门的评估与处理。③本研究中所有患者年龄16～49岁，这是因为：a、50岁以上为影响SD 预后的独立危险因素［17］；b、突聋多见于中年人，55岁以上老年人次之，14岁以下发病率最低［18］；c、儿童用药有相对的特殊性，无法与成人治疗方案一致。④本研究中所有患者均在发病14天内得到治疗，这是因为：a、目前大多数学者认为从发病到开始治疗的时间长短与疗效有关，治疗越早疗效越好；b、美国《突发性聋临床指南》建议患者在起病14天内得到治疗［8］。⑤不同类型听力曲线的突聋其发病机制可能不一样，其疗效有差异。突聋自愈者多为上升型听力曲线，多在治疗后14天内恢复［8］，因此本研究仅将高频下降型与平坦型患者纳入研究中。

本研究分析了SD 患者初始治疗后第3、7、14天及1、2、3、4、6个月的纯音听阈，结果表明，治疗后第3、7天的总有效率显著低于其它时间点，说明治疗后一周内听力改变明显，变化幅度大，不能用来评估SD 的疗效；治疗后第14天的总有效率与治疗后第1个月相比较，差异无统计学意义，但与第2、3、4、6个月比较，差异有统计学意义，说明治疗后第14天有部分患者的听力趋于稳定，但此时评估疗效，显然不准确，部分患者到治疗后第2个月时听力仍有改善；治疗后第1个月的总有效率与治疗后第2、3、4、6个月相比，尽管差异没有统计学意义，但仍然有较大的提高；治疗后第2个月到第6个月，总有效率无明显变化，说明治疗后2个月SD 的疗效才基本稳定。可见，若疗效评估时间过早，如治疗后第7天［5］或第10天［9］即作最终疗效评估，则明显低估了初治方案的疗效，如此时即改用另一方案，则会高估再治疗方案的疗效。如果评估时间过晚，如治疗后4个月［11］或6个月［8］后再评估，则可能会耽误突聋挽救性治疗的时机，从而影响突聋的最终疗效。

综上所述，SD 的疗效评估结果与不同的评估时间点有关，随着治疗后随访时间延长，SD 的总有效率呈上升趋势，治疗后2个月时其疗效才基本稳定，此时评估SD 的疗效更加客观和准确，如某种初始治方案疗效不佳欲改用其它治疗方案时，应在初始治疗结束后2个月左右进行较适宜。

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