采用动脉介入化疗治疗颌骨骨肉瘤4例并文献复习

赵 鹏 刘 铖 李鼎锋

1.解放军第二五二医院耳鼻喉科，河北保定 071000；2.解放军第三〇七医院骨科，北京 100071

骨肉瘤为骨骼系统最常见的恶性肿瘤， 以青少年多发，其病变多见于长骨，以膝关节周围最为常见，扁骨发生骨肉瘤非常少见，以颌骨骨肉瘤为例，其发病率很低，笔者2009 年5 月～2011 年10 月共治疗3 例上颌骨骨肉瘤及1例下颌骨骨肉瘤患者，其中2 例上颌骨骨肉瘤患者为原发，1例由上颌骨纤维异常增殖症恶变所致，1 例下颌骨骨肉瘤患者系原发。 对于颌骨骨肉瘤的治疗，目前认为根治切除为有效手段，但颌面部解剖关系复杂，重要器官多，很难彻底清除，术前的辅助化疗使肿物有安全的外科边界是根治性切除的保障， 借鉴长骨骨肉瘤新辅助化疗的策略，采用颈动脉介入化疗的方法予以术前辅助治疗，取得优良疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例1 男性，52 岁，2008 年12 月起病，磁共振（MR）示右上颌骨肿物，当地行肿物切除内固定术，术后病理示：骨肉瘤，因术后2 个月复发并破溃，再次行内固定取出、肿物扩大切除术， 术后给予2 周期全身化疗效果欠佳， 并于2009年4 月行肿物第3 次切除、粒子植入术，术后因肿物渐进性生长于2009 年5 月就诊行颈动脉化疗泵埋置术。

1.1.2 病例2 男性，53 岁，2009 年3 月因头颅CT 示右上颌骨肿物并浸润眼眶行上颌骨全切加眶内容物剜除术，术后病理回报：右上颌窦骨肉瘤，中分化。术后给予全身静脉化疗4 次，2009 年12 月因局部复发再次行第2 次右侧上颌骨肿物清除，术后病理回报：骨肉瘤，高度侵袭性。 于2010 年1 月行右颈动脉化疗泵埋置术。

1.1.3 病例3 女性，47 岁，患者于2006 年4 月MR 示右上颌骨肿物，行肿物切除术。术后病理为骨纤维异常增殖症。术后3 年内因局部复发行2 次手术并行局部放疗。2010 年9 月再次行复发病灶切除、粒子植入术（术中冰冻及术后病理示骨肉瘤）。 2011 年1 月因肿物渐进性生长行颈动脉化疗泵埋置术。

1.1.4 病例4 女性，35 岁，发现左侧下牙床肿物3 年，因迅速肿大并疼痛1 月于2011 年7 月行局部活检， 术后病理为骨肉瘤并于2011 年8 月再次行病灶清除、 取右侧腓骨植骨钢板螺钉内固定术。 因肿物局部复发于2011 年10 月行颈动脉化疗泵埋置术。

1.2 治疗

以上患者因均已明确病理，进行颈动脉埋置化疗泵手术，基础麻醉生效后，局部1%利多卡因浸润麻醉，首先按照颈前路手术入路行颈中部横行切口， 前部达颈正中，后部为胸锁乳突肌前缘，分离皮肤、皮下筋膜和深筋膜后，根据触摸搏动确定颈总动脉位置， 继而埋置颈动脉化疗泵，所有患者均采用患侧颈总动脉置管，置管长2～3 cm，使管的近端未达到颈内及颈外动脉分叉处， 导管与化疗泵相连，化疗泵埋植于切口附近皮下的锁骨上窝处（图1）。埋置化疗泵后通过泵给予化疗药物表阿霉素（EADM）50 mg/m2、顺铂（CDDP）120 mg/m2，经化疗泵维持3 d，注意动脉给药时缓慢持续进行，一般需要7 h 以上，同时全身给以保肝、支持及水化治疗。2～3 周重复下一周期化疗，2～3 周期后观察疗效，判断是否行手术治疗。

2 结果

随访时间为12～42 个月， 平均28 个月， 根据临床症状、影像学分析来判断化疗效果。

2.1 临床止痛效果

本组患者化疗前，中度疼痛3 例，重度疼痛1 例。 经3次化疗后，疼痛缓解明显，其中完全缓解2 例，部分缓解2例，良好的止痛效果通常伴随着患者食欲增加，精神改善，全身状况好转。

2.2 骨病变影像情况

本组患者经过3 次以上化疗后，3 例出现良好的影像学改变，通过学X 线、CT 表现观察到肿瘤与周围组织影像清晰，软组织肿块缩小，骨瘤减少，钙化修复增多（图2、3）。1 例患者因肿物巨大，影像学改变不明显，但患者疼痛症状明显缓解。

在后续治疗中，对3 例影像学改变明显的患者行手术治疗，术后继续给以介入化疗，仍然按照原来方案进行，逐渐延长化疗间隔时间，另1 例患者因肿物巨大无法行手上治疗，仍然采用化疗减轻症状，现患者治疗1 年后，目前带瘤生存，以上4 患者治疗期间均未出现肺转移。

3 讨论

骨肉瘤是骨骼系统最常见的恶性肿瘤，其病变常见于四肢长骨（以胫骨上端或股骨下端最多见），而发生于头面骨者仅占7%～10%，其中又以颌骨骨肉瘤为主，据文献报道颌骨骨肉瘤的高峰发病年龄为30～40 岁，高于长骨骨肉瘤（10～20 岁）[1]。 上颌骨者多发于牙槽嵴，其次为窦腔，下颌骨者多累及下颌体部，其次为下颌角、下颌支及下颌联合。 肿瘤直径6～10 cm[2]，其临床上多表现为进行性颌面部肿胀，肿块色赤红，通常病变进展疼痛逐渐加重，部分伴虫蚁咬样感觉，牙齿松动移位，眼球突出移位，眼内分泌物增多等症状，以上病例都有上述症状的不同方面的表现。 另外虽然报道认为颌骨骨肉瘤疼痛较长骨骨肉瘤轻，但笔者治疗的患者均有不同程度的疼痛， 估计与就诊时间较久、病史较长有关。

与许多肿瘤一样， 颌骨的骨肉瘤发病机制并不明确，但已知放疗是骨肉瘤明确的高危因素，Paget's 病、 纤维结构不良的患者经放疗后易发生本病[3]，本组患者中1 例因放疗使原来的骨纤维结构不良恶性变，因此对于骨肉瘤的放疗应该审慎进行；Huh 等[4]报道颌骨骨肉瘤远处转移较少，其中有以肺转移较为多见，因此对于其治疗而言，根治性切除是治疗的最有效手段，而手术成功的关键在于保证足够的手术安全界，这样才可能免于复发。 目前一致认为足够手术安全界的根治性手术是良好预后的最重要原因[5]。 颌骨骨肉瘤局部解剖结构复杂，重要脏器多，较难彻底清除，术后易发生并发症，且修复有难度。 术前、术后化疗加有足够安全界的根治性切除是目前公认治疗颌骨骨肉瘤的理想方法。

颌骨甚至头颈部的骨肉瘤发病率较少，所以以往报道例数太少，没有大的参考价值，因此借鉴长骨骨肉瘤的治疗经验， 将新辅助化疗应用在上颌骨骨肉瘤的治疗上，以期达到预期的治疗效果，这与以往的研究思想一致[6]。

对于化疗的策略，笔者认为介入动脉化疗较静脉化疗具有更好疗效，优势如下：①肿瘤局部药物浓度显著提高，动脉介入化疗使肿瘤局部的药物浓度为全身静脉化疗的4～6 倍， 对于化疗药物特别是对于浓度依赖性的CDDP 来言能明显增加疗效[7]。②采用动脉给药，避免了静脉给药时药物经肝脏的降解去活性化作用，高浓度的化疗药直接以分子原形对肿瘤细胞发挥作用。 ③局部动脉化疗，毒副作用低于同等剂量全身给药，可缩短疗程间隔时间。 ④SIDS动脉化疗持续给药，有利于保持肿瘤供血区域有效药物高浓度时限。⑤颈动脉化疗装置可建立永久性局部动脉灌注化疗通道，可术前、术后多次介入化疗，简便易行，减轻患者痛苦，节省费用[8-10]。

至于颈动脉化疗泵埋置的深度，应该埋置在颈内及颈外动脉分叉的近心端，以上颌骨为例，其血供为多源性，上牙槽动脉虽然是上颌骨的主要供血动脉，但上颌骨与周围软组织之间存在丰富的动脉性血管交通，上颌骨内供血动脉与上颌骨粘骨膜存在广泛交通支，使上颌骨形成内外供血动脉相交通的立体血管网。 下颌骨血供同样存在多源性， 下颌骨血供主要由下牙槽动脉以及骨膜动脉网分布，两者之间存在丰富的吻合[11-12]。

综上所述，颌骨骨肉瘤主要以局部侵犯为主，较少发生转移，局部复发失控是死亡的主要原因，其预后明显好于长骨骨肉瘤，为了达到局部控制，可采用动脉介入化疗的方法，使病变范围局限，并使肿物与正常组织形成外科边界，然后通过手术达到根治的目的，因此埋置化疗泵介入化疗是对颌骨骨肉瘤非常有效的化疗策略，临床值得进一步推广，但同时因为颌骨骨肉瘤发病率低，本组病例数较少，且随访时间比较短，目前临床经验尚待积累。

[1] Huber GF，Dziegielewski P，Wayne MT，et al. Head and neck osteosarcoma in adults：the province of alberta experience over 26 years[J]. J Otolaryngol Head Neck Surg，2008，37（5）：738-743.

[2] Chaudhary M，Chaudhary SD. Osteosarcoma of jaws [J]. J Oral Maxillofac Pathol，2012，16（2）：233-238.

[3] Shao Z，He Y，Wang L，et al. Computed tomography findings in radiation-induced osteosarcoma of the jaws [J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2010，109（3）：88-94.

[4] Huh WW，Holsinger FC，Levy A，et al. Osteosarcoma of the jaw in children and young adults [J]. Head Neck，2012，34（7）：981-984.

[5] Granowski LM，Chuang SK，Kab an LB，et al. Osteosarcoma of the jaws：factors influencing prognosis [J]. J Oral Maxillofac Surg，2011，69（9）：2368-2375.

[6] Nissanka EH，Amaratunge EA，Tilakaratne WM. Clinicopathological analysis of osteosarcoma of jaw bones [J]. Oral Dis，2007，13（1）：82-87.

[7] Wilkins RM，Cullen JW，Camozzi AB，et al. Improved survival in primary nonmetastatic pediatric osteosarcoma of the extremity [J]. Clin Orthop Relat Res，2005，438：128-36.

[8] 刘铖，李鼎锋，周举，等.以介入化疗为基础的股骨远端恶性肿瘤综合治疗[J].中国肿瘤临床与康复，2009，16（3）：250-253.

[9] 王进，杨国华，曾祥，等.微波原位灭活术治疗骨盆肿瘤24 例疗效分析[J].现代医院，2012，12（3）：34-36.

[10] 韦玉乐.成人颧弓骨肉瘤1 例的影像学表现及文献复习[J].广西医学，2012，34（1）：127-128.

[11] 祁伟祥，何爱娜，汤丽娜，等.局部复发性骨肉瘤56 例患者的预后因素分析[J].肿瘤，2012，32（4）：263-268.

[12] 牛晓辉，徐海荣.骨肉瘤的化疗进展[J].中国癌症杂志，2012，22（9）：663-668.