糖尿病合并高血压患者行社区医疗干预的效果研究

申 敏 万立新 蒋木兰

广东省深圳市福田医院香蜜二村健康服务中心，广东深圳 518034

相关报道证实，社区医疗干预在糖尿病、心血管疾病的防控中均发挥着重要作用[1]，为糖尿病合并高血压的防治指明了方向。 本次研究选择的对象共258 例，均为2012年6～12 月深圳市福田区所辖十个社区收治的糖尿病合并高血压患者。 随机按常规组与社区干预组划分，回顾相关临床资料，现将结果总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选择的对象共258 例， 均与WHO 制订的糖尿病诊断标准及《中国高血压防治指南》相关高血压病标准符合[2]。 按社会医疗干预组138 例和常规组120 例划分。干预组：男82 例，女56 例；年龄38～79 岁，平均（46.8±10.2）岁；糖尿病史2～34 年，平均（12.8±7.1）年，入院时平均 空 腹 血 糖（10.9±2.3）mmol/L，餐 后 血 糖（16.2±3.1）mmol/L；平均高血压史5～36 年，平均（17.5±10.2）年，入院时平均血压180/100 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。 常规组：男69 例，女51 例；年龄37～78 岁，平均（47.3±11.4）岁；糖尿病史4～32 年，平均（11.7±8.2）年，入院时平均空腹血糖（10.6±2.4）mmol/L，餐后血糖（16.3±3.0）mmol/L；平均高血压史3～38 年，平均（16.9±11.3）年，入院时平均血压178/99 mm Hg。两组在性别、年龄、糖尿病史、入院时血糖水平、高血压史、 入院时血压水平等方面比较差异无统计学意义，具有可比性（P ＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常规组 常规组行内科基础护理，包括按医嘱给予降糖、降压药物治疗，并行糖尿病、高血压病相关知识宣教，发放宣教册，提高患者疾病认知度。

1.2.2 社区医疗干预组 社区干预组在常规基础上，采用社会干预，由通过培训和考核的社区医师，依据患者情况制定个体化社区干预计划，包括运动疗法、自我血糖监测、饮食选择、心理指导等，教会患者控压控糖的方法及与康复相关的知识，具体操作步骤如下：

表1 两组相关指标比较（s）

表1 两组相关指标比较（s）

注：与常规组比较，*P ＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

组别 空腹血糖（mmoL）治疗前 治疗后收缩压（mm Hg）治疗前 治疗后舒张压（mm Hg）治疗前 治疗后生存质量（分）治疗前 治疗后干预组（n=138）常规组（n=120）15.3±2.4 14.8±0.7 6.4±1.8*8.5±2.1 159.4±6.7 159.5±8.4 125.2±6.5*134.6±7.7 95.7±6.8 96.5±5.3 78.6±5.5*83.2±6.3 36.2±6.5 35.7±6.9 84.7±5.6*72.5±5.5

PDCA 循环管理计划阶段： 对患者心理状态、 生活环境、经济条件、血压、体重及有无并发症等进行详细评估，针对性制定干预计划。 实施阶段：通过通信、家访、门诊复查、电话等方法就上述干预计划进行指导[3]。 检查阶段：随访了解计划执行情况，发现并分析问题。 处理阶段：对所在的问题制定解决措施，进入新的循环，完善家庭干预，通常为持续6 个月。

社区医疗干预：①认知干预：即全面健康教育，包括疾病相关知识、高危因素、病因、主要病发症、治疗原则、预防措施、遵医行为等，提高患者认知度。 ②饮食干预：限制热量过多摄入，控制总热量，严格执行饮食计划。 合理配餐，把握各种营养成分比例，少量多餐，最好按1 日4 或5 餐分配，以预防低血糖。 保证膳食纤维、维生素、微量元素、矿物质足量供应，以保持营养平衡，维持正常代谢。 饮食宜清淡，少盐，不吃含糖食物，限制每日盐量需＜6 g[4]。 提倡戒酒。 ③运动干预：向患者强调糖尿病治疗中运动疗法的重要性，指导运动时机、时间、强度、方式等，制定个体化运动方案，选择方便、简单、利于长期坚持的项目，如慢跑、散步等；运动量及强度循序渐进，因人而异。 运动时间以每次30～60 min 为宜，选择在早餐后90 min 进行；每周3～5 次[5]。④其他干预：控制体质量，向患者提供戒烟帮助，平衡心理，保持心态平和，强调血糖和尿糖监测重要性，教会患者及家庭正确运动血糖仪，明确降糖目标，定期监测。 告知患者需遵医嘱用药，使其明确药品名称、作用、长期用药注意事项、功效、用量及主要不良反应等，指导患者胰岛素注射方法，做好皮肤及口腔护理，减少并发症诱因。

1.3 观测指标

包括血压、空腹血糖，高血压、糖尿病知识知晓率，生活质量、抑郁情况、遵医行为依从性、并发症发生率和病死率（如冠心病、中风、脑动脉硬化、足坏疽致残现象等）。

1.4 各指标评价标准[5-7]

①空腹血糖3.9～6.1 mmol/L 为正常； ②舒张压在60～90 mm Hg 和（或）收缩压在90～140 mm Hg 为正常，高于为异常。 ③高血压、糖尿病知识知晓率：包括血压、适量参加运动、血糖正常值、平衡心态稳定情绪、高血压和糖尿病的主要危害、服药依从性、定期测量血压和血糖、控制体重、低盐饮食、嗜酒、吸烟等内容进行调查，每项1 分，共计10分， 得分≥6 分人数除以总人数得出。 ④生存质量测量方法：采用SF-36 生存质量量表，其中包括生理功能、生理问题对日常活动的限制、社会功能、心理问题对社会活动的限制、和以往健康相比较、心理健康、活力、疼痛、总体健康评价9 个项目共计36 个问题，每个项目得分100 分，分数越高，健康状态越好，生活质量越高。 ⑤抑郁指数：采用Zung 抑郁自评量表SDS 评定方法。 让患者进行自我抑郁评分，净评定总分按公式：抑郁指数=各条目累计分/80，换算成抑郁严重程度指数。 依照Zung 氏规则：抑郁指数＜0.5为无抑郁；抑郁指数0.50～0.59 为轻度抑郁；抑郁指数0.6～0.69 为中度抑郁；抑郁指数＞0.7 为重度抑郁。⑥依从性：患者的行为，如吃药、饮食和生活习惯等与医嘱的一致性情况。

1.4 统计学方法

2 结果

两组空腹血糖、收缩压、舒张压、生存质量评分在治疗前无差异（P ＞0.05），治疗后均有改善，但干预组改善幅度显著优于常规组（P ＜0.05）。 干预组患者疾病知晓率、依从性显著高于常规组，抑郁率及并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表1、2。

表2 两组相关指标比较[n（%）]

3 讨论

糖尿病是由机体胰岛素不足而引起的，以血糖增高为特征并伴有脂肪、水、蛋白质以及电解质紊乱的代谢性、终身性疾病[8-9]，具有高致残、致死率。 随着近年饮食结构及生活方式的不断调整，糖尿病合并其他心血管疾病（如高血压）的发病率逐年升高，且有低龄化趋势。 目前临床水平只能对糖尿病高血压病情进行控制，不能根治[10]，患者一旦临床确诊为糖尿病合并高血压，常需要进行终生治疗。 因此，如何使患者在身体疾病状态下， 维持应有的健康水平，减少并发症，改善患者生活质量，是医护人员面临的一项重要工作内容。

有研究证实[10-11]，糖尿病合并高血压患者对疾病的认知程度越高，心理状态越积极，行为方式越规范，自我保健越科学，预后越好，生活质量越高。 社区医疗干预作为糖尿病合并高血压患者临床治疗工作中的一个重要组成部分，其干预效果直接关系患者的预后和生存。 从本次实施社区医疗干预的138 例患者来看，社区干预组临床各项指标改善情况显著优于常规组，差异有统计学意义（P ＜0.05），说明糖尿病合并高血压及其并发症是可以防治的，且干预效果明显。 临床实践中笔者也观察到，患者能否积极主动地配合治疗，即遵医行为的良好与否，对血糖及血压的控制与并发症出现的早晚有密切关系。 帮助、督促患者树立良好的遵医行为，具有十分重要的意义，这点在社区老年患者尤其是空巢老人患者中表现的尤为明显。 因此，加强对社区空巢老人患者的体贴、健康和心理教育、定期访视等是社区医疗干预工作中的一项重要内容。

综上所述，加强糖尿病合并高血压患者的社区医疗干预，可显著提高患者的遵医依从性、控制血压和血糖水平，降低并发症发生率，改善生存质量，具有非常重要的应用价值。

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