母妊娠高血压综合征对早产儿血清皮质醇水平的影响及意义

谷惠芳 郭 玮 张焕改 刘 香 杨 柳

1.河北省邢台市人民医院新生儿科，河北邢台 054031；2.河北省邢台市人民医院妇产科，河北邢台 054031

妊娠高血压综合征（以下简称妊高征）是产科的重要疾病，不仅是胎儿早产的常见原因之一，也是胎儿宫内发育迟缓的重要原因，可导致小儿体格发育迟缓和智力障碍，影响人口素质，是目前围生医学界研究的热点。以往研究较多关注妊高征对产妇的影响，妊高征对早产儿影响的研究较少。近年研究发现，胎儿的生长发育有赖于神经内分泌系统的各相关激素和生长因子等的调节和协调。本文通过前瞻性研究测定早产儿血清中皮质醇水平，探讨其与早产儿的关系，以了解母亲妊高征对早产儿内分泌的影响，为今后采取干预措施提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年6～12月河北省邢台市人民医院新生儿科收治的早产儿230例，分为妊高征早产儿组和特发性早产儿组（对照组），其中，妊高征早产儿组141例，男79例，女62例，平均胎龄（34.1±2.2）周，平均出生体重（1980±450）g；对照组共有早产儿89例，其中，男48例，女41例，平均胎龄（33.0±3.1）周，平均出生体重（2310±320）g。两组早产儿胎龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05）。所选新生儿母亲均为适龄产妇，无不良生活习惯，产前未使用抗生素、激素，无糖尿病合并症；早产儿无宫内窘迫、窒息史，Apgar评分正常。妊高征诊断标准按照高等院校教材《妇产科学》（第5版）标准[1]。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 妊高征早产儿组与对照组均于胎儿娩出后6 h内、7日龄分别采静脉血2 mL，均经3500 r/min离心3 min后留取上清液，收集上清液于EP管内，置于-70℃冰箱保存。避免反复冻融，标本收集完成，将待测标本自然解冻，并升至室温，集中测定。

1.2.2 标本测定 采用酶联免疫分析（ELISA）法检测，皮质醇试剂由济南百和医疗器械有限公司提供，操作严格按照试剂盒说明进行。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组母亲及早产儿一般情况

本研究共调查230例早产儿母亲，其中，以非农业人口为主，占75.7%；学历以高中、大专、本科为主，占77.0%；家庭经济状况以中等为主，占80.0%。妊高征早产儿组与对照组在母亲年龄、初产妇比例、孕龄、户口、教育程度及自评家庭经济状况6方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。而妊高征早产儿组早产儿的出生体重显著低于对照组，小于胎龄儿的发生率显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 妊高征早产儿组与对照组一般情况比较

2.2 两组早产儿血清皮质醇水平变化

生后6 h内妊高征早产儿组血清皮质醇含量高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），7日龄妊高征早产儿组血清皮质醇含量稍高于对照组，但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组早产儿血清皮质醇含量比较（ng/mL，±s）

表2 两组早产儿血清皮质醇含量比较（ng/mL，±s）

组别 例数 生后6 h内 7日龄妊高征早产儿组对照组t值P值141 89 215.2±140.2 132.6±51.3 9.383＜0.05 152.3±102.1 121.5±89.5 2.121＞0.05

3 讨论

随着人们生活节奏的加快，拥挤的交通、竞争的人际关系及家庭纠纷等造成的紧张状态，越来越多的人长期处于焦虑、抑郁、无助等不良心理状态下，这会增加早产的发生率。在本研究中，共调查了230例早产儿母亲，其中以非农业人口为主（占75.7%），说明随着社会的进步及人们生活水平的提高，加之竞争的激烈，使非农业人口比农业人口面临更多的心理应激，各种应激均会引起促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）合成和释放增加，从而激活下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA），升高皮质醇水平[2]。妊娠时孕妇精神紧张、自身身体不适、对胎儿健康的担心、对临近分娩的恐惧，以及孕期工作、财力、家庭关系等方面的担心都可能成为孕期应激源，从而增加应激水平，增高妊高征的发生率，导致子宫、胎盘缺血，胎盘功能减退，引起胎儿宫内发育迟缓、死胎或死产的严重情况。因此，临床上重症病例常需提前终止妊娠，早产的发生率随之增加。

近年来妊高征的发生率越来越高，逐渐引起了学者们的重视。有学者在排除了年龄、产次、教育水平、种族等因素影响后，对725例患者进行心理自我管理问卷，得出孕期情绪应激是妊娠期高血压发生的高危险因素[3]。Dietl[4]认为，妊高征时螺旋动脉管壁未能完全由滋养层细胞取代，胎儿得不到充足的血液供应，且胎盘床存在动脉硬化改变，使胎盘处于低血流灌注状态，致使胎儿在宫内长期慢性缺氧导致低出生体重的发生，提示妊高征是胎儿低出生体重的危险因素。本研究结果亦显示，妊高征早产儿组中早产儿的出生体重显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），小于胎龄儿的发生率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示了妊高征母亲所生低出生体重儿、小于胎龄儿的发生率高。低出生体重儿、小于胎龄儿因能量、糖原贮存量均少，而生后追赶性增长所需能量又相对较高，故易发生低血糖症。因此，对于早产儿，尤其是妊高征母亲所生早产儿生后要密切监测血糖，以减少早产儿低血糖脑损伤发生。

妊娠是女性特有的一种生理现象，而妊高征则是妊娠特有的疾病，发病率占9.4%，其病程持续时间长短、疾病严重程度与胎儿的预后密切相关。妊高征是孕产妇及新生儿发病和病死的主要原因[5]。产妇妊高征可使胎儿宫内生长发育迟缓，严重者可导致死胎、死产或新生儿死亡，重症病例常需提前终止妊娠。近年来，尽管孕期监护技术水平有了很大提高，但早产的发生率并无明显下降。降低早产发生率、提高早产儿存活率及生存质量仍是当今医学界研究的热点。胎儿的生长发育有赖于神经内分泌系统的各种激素和细胞因子的调节，但目前研究较多的是足月儿，对早产儿神经内分泌系统各种激素的研究甚少。Bjelica[6]指出，患有妊高征的患者对应激的反应更明显。流行病学研究显示，孕期的各种应激均是早产的危险因子，而皮质醇是应激的重要指标，研究中常用唾液和血液中的皮质醇来反映体内皮质醇水平。临床研究发现，母亲孕期应激对胎儿皮质醇水平和免疫功能均有影响，孕期应激时母亲的皮质醇水平升高，皮质醇可通过胎盘进入胎儿血液循环，导致胎儿血中皮质醇水平升高，使胎儿处于应激状态[7]。John等[8]提出在，母胎应激时胎儿肾上腺同样会分泌较多的皮质醇。体内糖皮质激素的分泌主要受HPA轴调节。下丘脑分泌CRH，进入垂体前叶，促进其分泌促肾上腺皮质激素（ACTH），ACTH作用于肾上腺，促进其分泌皮质醇，皮质醇进入血液中，和血液中的皮质醇结合球蛋白（CBG）以及白蛋白相结合，但以与CBG结合为主。因此，血液中含有游离型和结合型两种皮质醇，彼此相互转化，发挥着调节作用，但只有游离型皮质醇才能进入细胞发挥其生理效应。糖皮质激素的主要作用有：①调节体内三大营养物质的代谢，如促进糖异生、升高血糖、促进蛋白质和脂肪分解；②抗休克作用，提高血管张力，有利于维持血容量，维持血压；③使红细胞、粒细胞、血小板增多，淋巴细胞、嗜酸性粒细胞减少；④较弱的贮钠排钾作用；⑤参加机体的应激反应，调整应激时机体的状态。当机体受到意外刺激时，将立即引起ACTH和糖皮质激素增多，这一反应称为应激反应，皮质醇在应激反应中扮演重要角色。因此，皮质醇也是机体调节和适应应激的重要内分泌激素之一。

本文以早产儿血清皮质醇水平为检测指标，进一步探究妊高征对早产儿血清皮质醇水平的影响。研究结果显示：妊高征母亲所生早产儿生后6 h内血清中皮质醇水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明母亲患有妊高征，全身小动脉痉挛，导致各重要脏器缺氧损害，激发母体应激反应，引起肾上腺分泌大量糖皮质激素，经胎盘转运，导致胎儿体内神经内分泌功能紊乱[1]。同时，母亲发生妊高征时，螺旋动脉管壁未能完全由滋养层细胞取代，胎儿得不到充足的血液供应亦处于应激状态，使肾上腺分泌大量糖皮质激素。增多的皮质醇一方面可以保护胎儿，加速肺脏及其他器官的成熟，如增多的皮质醇可刺激胎儿肺Ⅱ型上皮细胞合成和分泌肺表面活性物质，促进胎肺成熟，这也可能是妊高征母亲所生早产儿较同胎龄其他早产儿呼吸窘迫综合征发生率低的重要机制之一。而另一方面，异常增多的皮质醇可以抑制胎儿的生长，影响心血管功能和神经系统，这是妊高征母亲所生小于胎龄儿发生率高的原因。因此，皮质醇的增加对胎儿的影响具有双面性。

本研究显示，妊高征早产儿组7日龄早产儿血皮质醇水平稍高于对照组，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。说明妊高征母亲所生早产儿HPA系统发育未成熟，调节功能差，随着生长发育，7日龄后趋于完善。皮质醇是反映肾上腺皮质功能的敏感指标，在调节体内三大营养物质代谢以及参与人体应激和防御反应方面都具有重要作用，主要是维持血压及心血管系统的正常功能。由于妊高征母亲所生早产儿能量、糖原储备更少，而生后代谢所需能量又相对高，易于发生低血糖症。皮质醇具有促进糖异生作用，可使血糖升高，维持在正常水平。本研究妊高征早产儿7日龄血中皮质醇水平稍高于对照组，说明妊高征早产儿组血清中皮质醇水平下降明显，因此，对于早产儿，尤其是妊高征早产儿要密切监测血糖，积极对症治疗，以减少低血糖脑损伤的发生，对提高早产儿的生存率及生存质量有重要的意义。皮质醇副作用之一是促进胃酸的分泌和胃蛋白酶的合成，使胃黏膜细胞更新减少，故生后1周内妊高征早产儿皮质醇处于高水平为早期易发生消化道应激性溃疡的原因之一，临床需注意妊高征早产儿喂养耐受情况。

有研究证明，妊娠过程中各种不利因素都可能会是导致胎儿应激的应激源，因此，早期发现并且纠正这些应激因素是防治早产最早期的措施。Yoder等[9]提出早产儿预防性使用氢化考的松可以提高其生存率。但也有学者提出不同意见，Aucott等[10]及Lex等[11]研究发现，生后12～48 h及5～7 d的极低出生体重儿，其体内低皮质醇水平并未发生不良后果，相反高皮质醇水平却与高病死率呈正相关，其原因尚需进一步研究。还有学者发现，早产儿长期维持高水平的皮质醇分泌，可能会增加其将来患高血压或心血管疾病的风险；而且高水平的皮质醇与血脂代谢障碍、中心性脂肪增加有关。此外，由于早产儿出生时体重低，生后出现追赶性体重增长，这也与肾上腺皮质网状带分泌的雄激素大量增加有关，可能会导致青春期前后的高雄激素血症和高胰岛素血症；肾上腺雄激素过多可发生阴毛早现，对女孩来讲可能发展成为多囊卵巢综合征，影响将来生育。有关学者认为，早产儿肾上腺皮质醇及雄激素长期过量分泌，会增加代谢紊乱的危险性[12]。妊高征对后代免疫功能亦也有重要影响，动物研究发现，孕期应激组的后代在心理社会因素应答时免疫水平较低。Gotz等[13-14]发现，应激鼠后代的淋巴细胞数和粒细胞数均明显低于非应激鼠后代，血浆皮质醇水平也明显下降；经受产前慢性应激的母鼠后代出生时体重与对照组无显著差异，但断奶后体重增长明显慢于对照组。这些说明母孕期应激妊高征会导致后代皮质醇水平升高和免疫功能下降，因此，对于妊高征母亲所生早产儿尤其应注意感染发生。

妊高征是妊娠特有的疾病之一，其发生率正逐年增高，已引起众多学者们的关注，因此，降低其发生率，提高出生人口素质成为目前亟待解决的问题[15-16]。流行病学研究显示，孕期的精神应激是早产低体重儿等不良妊娠结局的危险因子，而且会影响后代发育。因此，重视孕产妇的心理健康、最大限度地减少孕期不良心理刺激、为孕产妇提供良好的心理支持和社会支持，有利于减轻甚至缓解各种不良刺激给孕妇带来的压力，减少孕产妇的负面情绪，降低妊高征的发生率，保证胎儿的健康成长。对于妊高征早产儿，开展血浆皮质醇浓度检测，可以正确评估早产儿的肾上腺皮质功能，尤其要注意监测血糖及消化道应激性溃疡发生，积极对症处理，减少低血糖脑损伤的发生，对降低死亡率及提高生存质量具有积极意义。

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