乳腺癌分子分型与新辅助化疗疗效关系的研究

龚 丽 邹天宁

昆明医科大学第三附属医院乳腺科，云南昆明 650118

乳腺癌是美国及欧洲国家妇女中最常见的恶性肿瘤，在我国女性乳腺癌的发病率也呈逐年上升的流行趋势。新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NCT）在缩小肿瘤、降低肿瘤临床分期，以及改善手术方式，判断肿瘤对化疗敏感性等方面有重要的意义[1-2]。在NCT体系中，病理完全缓解（pCR）是对患者长期治疗效果的一个重要判定。早期的临床试验研究表明，局部进展晚期的乳腺癌患者采用NCT术后达到pCR较仍有局部癌残留的患者有更好的预后[3-5]。

Perou等[6]根据临床预后将乳腺癌患者分为不同的分子亚型，包括Luminal A，Luminal B，Basal-like，人表皮生长因子受体2+（HER2+）以及正常乳腺型。Carey等[7]通过免疫组化的方法将乳腺癌患者分为Luminal亚型、Basal-like亚型、HER2＋亚型。为了研究中国乳腺癌患者的不同分子亚型与对NCT的不同反应效果的关系，本研究根据雌激素受体（ER），孕激素受体（PR），HER2的表达情况来探讨不同分子亚型在环磷酰胺联合表柔比星及多西他赛方案（TEC方案）化疗的疗效与其相关性的研究。

1 材料与方法

1.1 材料

收集66例昆明医科大学临床肿瘤学院乳腺科2011年6月～2012年7月的乳腺癌患者。年龄27～65岁，中位年龄46岁，经12G弹射式一次性组织活检穿刺针穿刺，根据病灶大小选择切割长度0.5～2 cm，从肿瘤3～4个不同部位取样，取长条形标本4～5条，可保证取到足够的组织量，并且病理学确诊为浸润性导管癌或浸润性小叶癌。所有的患者均符合以下标准：①女性，年龄27～65岁，预计生存期大于12个月；②根据查体、乳腺彩超、乳腺钼靶X线摄片、乳腺MRI检查结果及空芯针病理学检查确诊，证实为原发浸润乳腺腺癌；③治疗前所有患者均有可测量的肿瘤病灶，临床分期在Ⅱ～Ⅲ期（炎性乳癌除外）；④无其他恶性肿瘤病史；⑤患者的临床一般情况包括肿瘤的临床大小、淋巴结状态、受体状态ER、PR、HER2均完整；⑥至少接受过4周期化疗；⑦HER2＋的乳腺癌患者术前未接受基因靶向治疗。

1.2 方法

1.2.1 对受试者进行ECT ECT治疗的方案选择TEC方案：多西他赛75 mg/m2持续3 h静脉滴入d1，表阿霉素75 mg/m2静脉滴入d1，环磷酰胺600 mg/m2静脉滴入d1，在化疗前1 d给予口服泼尼松龙40 mg/12 h，连用3 d。每21天为1个疗程，化疗2个周期后进行一次疗效评价，共进行4个疗程。

1.2.2 ECT疗效判断标准 pCR：是指乳腺和腋窝淋巴结手术标本病理检查均无浸润性癌细胞残留。临床完全缓解（cCR）：是指临床触诊及乳腺B超、乳腺钼靶、乳腺MRI检查等已有的影像学结果均未发现新病灶，且原有病灶消失，肿瘤标志物恢复正常水平，所有病理淋巴结为非病理尺寸。

1.3 免疫组化分析及分子亚型

经过空心针穿刺活检的组织标本均通过免疫组化方法确定ER、PR及HER2状态。根据美国临床肿瘤协会（ASCO）判断标准，规定染色后肿瘤阳性细胞＞10%为ER、PR受体阳性，≤10%为ER、PR受体阴性。根据FDA推荐的Hercep test标准[8]，HER2的表达划分为4个级别：①-：指细胞膜没有染色或有小于等于10%的细胞胞膜染色；②＋：10%以上的细胞有间断分布未环绕胞膜的弱染色；③＋＋：10%以上的细胞有连续的环绕整个胞膜的弱染色或中等染色；④＋＋＋：10%以上的细胞有连续的环绕整个胞膜的强染色。其中＋＋＋与荧光原位杂交检测所显示的基因扩增结果高度对应被认为是高表达，是临床上使用曲妥珠单抗等靶向治疗药物的指征，故本研究统计结果时，将＋＋＋定义为阳性表达，-和＋～＋＋定义为阴性表达。细胞质染色被认为是非特异的，不包括在评价范围内。通过ER、PR、HER2的表达情况将乳腺癌分为4型即Luminal A型[ER＋和（或）PR＋，HER2-）]，Luminal B型[ER＋和（或）PR＋，HER2＋）]，HER2＋型（ER-、PR-，HER2＋）和Basal-like型（ER-、PR-、HER2-）。

1.4 观察指标

主要研究4种不同分子亚型患者的临床一般情况：如年龄，肿瘤的大小，淋巴结状况，临床分期，化疗后是否达到病理完全缓解。按照国际抗癌联盟实体瘤疗效评定标准[9]，临床缓解包括：完全缓解（CR）；部分缓解（PR）；疾病稳定（sD）；疾病进展（PD）；临床总有效=CR＋PR。完全缓解包括cCR和pCR，其中残留的导管原位癌也认定为pCR[10-11]。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同分子亚型乳腺癌患者的临床病理特征

66例 入 组 患 者 中，Luminal A、Luminal B、HER2＋及Basal-like亚型的患者分别为3例（4.5%）、43例（65.3%）、19例（28.8%）、1例（1.5%）。4组患者的年龄、肿瘤大小、淋巴结状况、临床分期等方面差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 66例乳腺癌患者分子亚型的临床及病理特征[n（%）]

2.2 4种不同分子亚型乳腺癌患者pCR率比较

66例入组患者中，总共有9例患者获得pCR，总pCR率为13.6%。4种分子亚型的pCR率明显不同：HER2亚型的pCR率为66.7%，明显高于Luminal A亚型11.1%，LuminalB亚型的22.2%及Basal-like型的0.0%，差异有统计学意义（P=0.026）。所有患者中临床总有效率为87.9%，其余的患者均为SD，并没有患者在化疗过程中出现PD。

3 讨论

有临床试验结果显示，乳腺癌患者取得pCR意味着取得良好的治疗效果并可以作为预测更好生存率的替代指标[12-13]。一些有可能存在低pCR的患者可以考虑让其减少细胞毒性药物的治疗，及早找到一个更佳的替代治疗方案[14]。目前认为，不同分子亚型的乳腺癌患者不仅预后存在差异，而且对全身化疗的敏感性也不同。Rouzier等[15]对接受ECT治疗的乳腺癌患者的基因表达图谱进行分析，结果显示Basal-like亚型和HER2＋亚型的pCR率可达45%，而Luminal亚型的只有6%。本研究显示，分子亚型与行TEC新辅助化疗方案的pCR有关性（P＜0.05）。HER2＋/ER-型获pCR率明显高于其他3种分子亚型，Luminal A型获pCR率最低。HER2阳性提示肿瘤的高度恶性，与区域阳性淋巴结、肿瘤的低分化及高转移活性密切相关，HER2阳性乳腺癌较HER2阴性乳腺癌表现为较差的组织学分级、较高比例的p53突变和易发生淋巴结转移，预后差。而化疗的机制在于作用于异常增殖的细胞并进行杀伤、破坏。肿瘤细胞增殖的速度越快，化疗的疗效越明显，而且ER-、HER2＋的肿瘤细胞对于细胞毒性药物具有更高的敏感性。

在本研究中，发现乳腺癌分子分型与年龄、肿瘤大小、淋巴结状态、临床分期、等临床病理特征无关，却与pCR及临床缓解情况有关。一些临床试验结果显示，pCR和临床治疗效果之间有较强的相关性，也是提示远期生存率的一个较好的预测指标[5-7]。不同分子亚型见对化疗敏感性的不同存在许多潜在因素，其中Basal-like和HER-2亚型乳腺癌以癌基因的聚集式表达及增殖为特性[6]，最近有1项针对1个受增殖基因表达影响的预后指标的研究，并用其来预测pCR率与以阿霉素/多西他赛为主要化疗方案的化疗相关性[16]。然而有研究表明接受传统化疗药物乳腺癌患者的pCR率一般不高于30%[17]，因此在ECT的同是加入基因靶向治疗显得尤为重要，目前针对基因靶向治疗在乳腺癌的综合治疗中开创了一个新的领域，临床试验已表明HER2＋的患者应用曲妥珠单抗能提高远期生存率，而Basal-like因其为受体表达阴性，对内分泌及曲妥珠单抗治疗无效，治疗方案单一，因此对此类型的乳腺癌患者寻找新的靶向个体化治疗显得尤为必要。

由于本研究的标本量小，Basal-like亚型在研究的分子亚型中所占比例非常小（1.5%），所以对Basal-like亚型的分析缺乏更大样本容量的研究。本研究通过回顾性分析，可能存在一些不可避免的偏倚会影响研究结果。虽然本研究的数据提示了乳腺癌分子亚型与pCR有关，但是由于分子亚型和肿瘤的ER、HER2表达情况密切相关，分子亚型也许不能作为该ECT方案pCR的独立预测指标。由于这种密切相关性，为了能达到预测因子的准确性，分子亚型或许不能替代传统的临床病理的预测因子（如ER、HER2）。因此，为能提高预测因子的精确性，今后需要进行更大样本容量的多变量分析，以证实乳腺癌分子分型与ECT的相关性，以更好的找到适合个体化治疗方案和提高患者的远期生存率。

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