月经周期对腹部整形术患者术中及术后出血的影响

李 超

河南科技大学第一附属医院显微外科，河南洛阳 471003

外科手术出血是外科医生面临的主要挑战之一，是手术成功的关键，它直接影响患者的死亡率。减少术中及术后出血量可以减少术后并发症和缩短住院时间[1]。然而临床中，即使我们采用多种措施去预防及干预术中出血，但还是经常会遇见许多患者术中及术后不明原因的出血，大大延长了患者恢复的时间，术中及术后出血问题对于外科医生尚需进一步研究。许多研究已明确影响外科出血量的因素，同时一些技术被用来减少术中及术后出血，如术前局部注射血管收缩剂和低血压麻醉[2-3]，术后伤口处加压包扎及止血药的应用。现代研究表明，月经周期中性激素的变化可能对某些部位术中出血造成影响，如乳房和鼻部整形术，因为这些部位对月经周期的变化比较敏感，乳房组织和鼻部黏膜的变化跟月经周期中性激素的变化是密切相关的，对于这些部位，避开月经期手术是很有必要的[4]。但对于腹部整形手术，之前已经有研究证实，其对性激素的变化不敏感，月经周期的变化是否会影响其术中及术后出血，这是笔者此次研究的主要目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择河南科技大学第一附属医院显微外科2008年6月～2012年6月收治的腹部整形术患者42例，其中包括腹部瘢痕切除术、腹部黑色素痣切除术、腹部浅表肿瘤切除术及各种腹部畸形矫正术等，此研究得到所有患者的知情并同意，宫内膜活检可能更精确些，但是考虑到临床的可行性是不可取的。这些患者的月经周期通过下面的公式矫正为标准的28 d：矫正后的周期=[（14×手术时月经周期所处天数）/卵泡期天数（月经周期-14）]，根据这个公式，分为三组，每组各14例，A组（月经期，矫正后的月经周期1～7 d、21～28 d），B组（排卵期，矫正后的周期8～20 d），C组（绝经后女性）。排除标准：腹部手术或严重外伤史、凝血障碍性疾病、使用对血液系统造成影响的药物、手术出血较多需特殊止血。做常规的术前准备：术前禁食水8 h，术前检测血红蛋白含量及红细胞压积。各组一般情况的比较见表1。

表1 各组一般情况的比较（±s）

表1 各组一般情况的比较（±s）

组别 例数年龄（岁）体重指数（kg/m2）切除组织的重量（g）A组B组C组P值14 14 14 43±6 45±6 52±5 0.001 27±4 28±3 30±4 0.289 1823±657 2093±888 2158±864 0.488

1.2 方法

所有患者均按TIVA制订的标准进行全麻，异丙酚（2 mg/kg）联合罗库溴铵（0.6 mg/kg）用于诱导麻醉，异丙酚[4～6 mg/（kg·h）]联合芬太尼[0.1～0.2μg/（kg·h）]用于麻醉维持。诱导麻醉后，手术区域用稀释后的利多卡因28 mL行局部侵润[（2%利多卡因＋1/8000肾上腺素）∶生理盐水（NS）=1∶1]。由于利多卡因4～10 min后起效，肾上腺素诱发的心动过速和血压升高于5～10 min后恢复正常，所以手术应在局部侵润7 min之后开始。所有的腹部整形术均采用常规的外科操作，患者常规取平卧位，排除体位对术中出血的影响，全麻达成后，手术区域用稀释后的利多卡因28 mL行局部侵润[（2%利多卡因＋1/8000肾上腺素）∶NS=1∶1]，7 min后，手术刀切开皮肤，电刀切开皮下组织，术野放置止血纱布，手术范围上至剑突和两侧肋弓，下至横向腹直肌下缘。通过分析止血纱布中血液的红细胞压积来估计术中的出血量：将术中用于止血的纱布立即放入盛有2000 mL NS的塑料袋内，手术结束后巡回护士将塑料袋里的纱布挤干、取出，然后将袋内的洗液放入红细胞压积计数器内进行分析。术中出血量可以通过下面的公式计算出来：术中出血量（mL）=（2000×洗液中红细胞压积）/术前红细胞压积。术后一般情况不采用特殊止血，如手术出血较多需特殊止血的排除此次试验。切口放置两条1mm宽的硅胶引流管，常规负压吸引，由于每位患者拔除引流管的时间都不一样，术后出血量以术后48 h内的收集的引流量为准。患者切口术后加压包扎束上合适的腹带，术后第2天早上开始适度活动可以预防深静脉血栓发生，而不用应用肝素。由于患者术前都至少生育过一胎，所以有生育史不作为排除标准。在该研究中，笔者首先重点研究绝经前期的患者以明确围术期出血量与月经周期之间的关系。即便如此，绝经后期患者的数据仍被作为对照。患者的年龄、体重指数和切除的腹部组织的重量也被作为可能影响出血量的因素，因此也具有评估的意义。术后第一个月无严重并发症发生，患者精神状态良好，生命体征平稳。仅有2例患者的切口轻度裂开、二期愈合，无患者需要输血及皮下血肿发生。

为排除技术及主观原因，所有手术均由河南科技大学第一附属医院显微外科及相关人员完成，且成员均不了解患者的月经史情况。所有月经史信息，包括末次月经时间、平时月经周期和之前激素类或含激素类药物的使用情况均在术后采集。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 11.5统计软件分析包分析，用Shapiro-Wilk检验来检验数据是否服从正态分布。用Levene检验进行方差齐性检验。计量资料数据以均数±标准差表示，各组之间的差别用单样本的方差分析进行比较，用秩和检验比较各组间预计拔除引流条时间的差异。单样本方差分析P值有统计学意义后应进一步做t检验来明确各组之间有无差异。连续变量间相关分析采用Spearman的等级分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般情况比较

患者年龄32～61岁，平均（44±7）岁，体重指数为22～35 kg/m2，平均（28±4）kg/m2，切除组织的重量为880～3950 g，平均（2009±798）g，各组间体重指数和切除组织的重量差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 三组出血量的比较

三组术中出血量及术后48 h内引流量总量分别为94～352mL[平均（196.2±61.0）mL]、85～250mL[（154.4±36.2）mL]，A、B、C组术中的出血量分别为（178±50）、（207±66）、（211±66）mL，术后48 h引流量分别为（144±36）、（159±36）、（163±40）mL。各组间术中和术后出血量数值差异无统计学意义（P＞0.05）。各组间引流管的拔除时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组出血量的比较（±s）

表1 三组出血量的比较（±s）

组别 术中出血量（mL）术后出血量（mL）总出血量量（mL）引流管的拔除时间（d）A组B组C组P值178±50 207±66 211±66 0.298 144±36 159±36 163±40 0.368 322±76 366±96 374±99 0.269 4±1 6±1 4±1 0.766

2.3 年龄、体重指数、切除组织的重量与围术期出血的相关性分析

年龄对术中或者术后的出血量以及引流管拔除的时间无影响，体重指数和切除组织的重量对引流管的拔除时间以及术中、术后出血量有明显的影响。见表2。

表2 年龄、体重指数、切除组织的重量与围术期出血的相关性分析

3 讨论

该研究强有力地表明对于对月经周期变化不敏感的部位，如腹部，月经周期并不影响其术中及术后的出血量,对这些对于性激素变化不太敏感的部位进行手术时，月经周期不是决定其术中及术后出血量的关键，而患者的体重指数及术中切除组织的重量才是影响术中术后出血的关键。

术中出血是外科医师常遇到的棘手问题之一，处理方法不当会因此导致严重并发症，甚至死亡。某些外科手术如腹部整形术可能伴随着大量出血，出血量直接影响患者死亡率，是手术成功的关键，减少术中及术后出血量可减少术后并发症、缩短患者的住院时间。临床上已采用各种措施来预防或减少术中及术后出血，如血管收缩剂和低压麻醉的应用。然而，尽管如此在临床工作中有些患者出血量无明显原因的会比别的患者多，大大延长了患者恢复的时间，术中及术后出血问题对于外科医生尚需进一步研究。

月经周期中性激素的变化可能对术中及术后出血造成影响。已经有研究证明在鼻部和乳房部整形手术中月经周期会影响术中及术后出血，且鼻部及乳房组织的变化与月经期中性激素水平变化相符合，如阴道、乳房、鼻黏膜、结膜、咽鼓管的周期性变化，这些部位对性激素的周期性变化较敏感[5-7]。在该研究中，腹部被认为是解剖学上不受月经周期激素变化影响的部位[5]。Perin等已利用超声来观察月经周期中腹部皮下脂肪厚度的变化，然而，事实证实同上述患者中结果一样，月经周期性激素的变化并不影响腹部皮下脂肪厚度的变化。一些患者和外科医生为了减少术中及术后出血量而避开在月经期进行手术，这个提议很大程度上是在临床观察和经验上提出来的。对于腹部这些对性激素不太敏感的部位，并没有客观的依据[3，6-8]。

与女性生殖器及乳房不同，其组织或黏膜对性激素变化比较敏感，如月经期乳房肿胀，乳腺导管上皮细胞分泌减少，细胞萎缩、脱落，水肿消退，乳腺小叶及腺泡的体积缩小，乳腺问质体积增大及腺泡的体积缩小[9]，阴道黏膜水肿充血、分泌物增多，子宫内膜的周期性剥脱。腹部不是性激素作用的靶向部位，腹部血管及组织对性激素的变化不敏感[10]。该研究强烈显示月经周期（即使是更年期）对性激素不敏感的部位其术中及术后出血无影响。但出血量会随体重指数和切除组织重量的增加而增加，体重指数及切除组织重量的增加，横断血管的数量和直径也会更大，直接影响术中出血。

本研究选择腹部整形术患者42例，按照月经周期分成相应组别，并排除其他一切干扰因素，为排除技术及主观原因，所有手术均由河南科技大学第一附属医院显微外科及相关人员完成，且成员均不了解患者的月经史情况。所有月经史信息，包括末次月经时间、平时月经周期和之前激素类或含激素类药物的使用情况均在术后采集。在手术过程中计算术中失血量，术后失血量测定按引流容积计算。各组见术中及术后出血量并无差异（P＞0.05）。该研究强有力地表明对于对月经月经周期变化不敏感的部位，如腹部，月经周期并不影响其术中及术后的出血量。对这些对于性激素变化不太敏感的部位进行手术时，月经周期不是决定其术中及术后出血量的关键。总之，月经周期对某些部位的影响是不可否认的，对于这些对性激素变化比较敏感的部位，在了解患者的月经史之后，避开经期手术史减少术中及术后出血简单而有效的方法。但对于腹部整形手术，其对性激素的变化不敏感，月经周期的变化不会影响其术中及术后出血。

因此，临床上对于一些要求腹部整形手术的患者，我们没有必要刻意的去避开经期手术而给患者带来不必要的麻烦，评估患者的体重指数及其需要切除组织的重量才对预防术中及术后出血有关键意义。关于腹部不受月经周期的性激素变化影响的机制，有待于我们进一步研究。

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