动力髋螺钉和防旋股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间不稳定型骨折的效果对比

畅彦飞

浙江省余姚市第四人民医院骨科，浙江余姚 315470

股骨粗隆间骨折是位于患者的股骨颈基底至小粗隆水平之间的一种骨质疏松骨折，常见于老年人。近些年来，随着我国老龄化社会现象的不断加剧，股骨粗隆间不稳定型骨折的发病率也在不断增加。临床上治疗股骨粗隆间骨折的方式包括动力髋螺钉 （DHS）、 防旋股骨近端髓内钉（PFNA）、股骨近端髓内钉（PFN）等多种，其中PFNA 手术方式是建立在PFN 的基础之上的一种新型的髓内固定方式[1]。 本文对DHS、PFNA 在股骨粗隆间骨折的临床疗效进行对比研究，发现PFNA 手术治疗能够达到更好的临床效果，现具体报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010 年3 月～2011 年3 月来余姚市第四人民医院骨科治疗的98 例股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，在经骨密度检查或X 线片检查后均可发现一定程度的骨质疏松症状， 将Singh 指数低于四级的患者归为骨质疏松[2]，然后依照E-J 分型排除Ⅰ、Ⅱ型患者12 例，其他86 患者均被确诊为不稳定型骨折。 86 例患者中，ASA 分级为Ⅰ级29 例，Ⅱ级42 例，Ⅲ级15 例，全部患者的各项生命体征均正常，不存在任何手术禁忌证。 患者从受伤到手术的时间为5.8～9.6 d，平均（6.7±1.2）d。 纳入研究的86 例不稳定型骨折患者根据治疗方式的不同分为PFNA 组和DHS组，PFNA 组42 例，其中男18 例，女24 例；年龄64～86 岁，平均（72.6±10.4）岁；致伤原因：坠跌伤36 例，车祸伤6 例；骨折分型为ⅢA 型20 例，ⅢB 型15 例，Ⅳ型7 例，其中，骨质不超过3 级的患者共35 例。 DHS 组共有患者44 例，其中，男18 例，女26 例；年龄65～84 岁，平均（73.3±9.8）岁，致伤原因：坠跌伤37 例，车祸伤7 例，骨折分型为ⅢA 型21 例；ⅢB 型15 例，Ⅳ型8 例，其中骨质不超过3 级的患者共26 例。

1.2 方法

1.2.1 入院后的相关处理

全部患者在入院后均根据病情状况对发生骨折的患肢进行了皮牵引或者胫骨结节牵引，然后依照常规方式拍摄骨盆以及髋关节X 线片， 并对患者的骨密度进行了测定，然后根据检查结果依照相关标准对患者的骨折类型进行分类并对骨质疏松状况进行判定。 患者的初入院时均进行了抗骨质疏松的常规治疗，在进行手术前30 min 左右常规预防性应用抗生素。

1.2.2 治疗方法

1.2.2.1 术前处理 86 例患者均采取了蛛网膜下腔联合麻醉、硬膜外麻醉或完全麻醉，术中全面监控患者各项生命体征。 顺利完成麻醉后便让患者取仰卧位，进行皮牵引或者胫骨结节牵引来帮助骨折复位，C 臂对正侧位进行透视， 患者的骨折远端基本做到对位对线。 颈干角应大于125°，前倾角介于10°～20°，常规消毒铺巾。

1.2.2.2 PFNA 组 首先在患者大粗隆顶端上方5～10 cm 外侧处做一个长3～5 cm 的切口， 通过钝性分离方式对患者的臀中肌止点处进行分离，在接触到大转子顶点部位或稍微偏向外侧的部位将导针插入，然后进行正侧位透视状态良好后便可开始扩髓，沿着导针方向将PFNA 主钉轻柔缓慢地旋入其中，必要时可以借助锤子，但不可过度用力，以防引起骨折移位或其他不良状况。 PFNA 主钉插入的深度应当控制在凹槽终点延长线处于股骨颈纵轴线的下1/3 处为宜[3]。 之后便可借助侧向瞄准杆将瞄准器放入到套筒内部， 之后在将颈内导针插入到患者关节面下方5 mm 位置处，然后做好测深以及扩张外侧的皮质工作，解锁螺旋刀片后将其放置于已事先确定好深度的位置处，将其锁定之后将远端螺钉置入，然后根据具体病情确定远端螺钉的状体。 之后便可将瞄准器等辅助设备拆除了，将尾帽拧好之后经透视螺钉位置状态良好即可将伤口关闭。

1.2.2.3 DHS 组 从患者的大粗隆顶点位置开始向下做一个长度为15 cm 的纵行切口，将患者的大粗隆以及股骨上端显露出来，然后通过C 臂X 线透视在患者的大粗隆下方2 cm 位置在前倾角5°～10°范围，颈干角130°～135°从135°导航器方向将定位导针置入其中，确定导针正位位于患者的股骨头颈下方的1/3 处， 侧位处于患者的股骨头中央位置后，进行扩髓，借助导针攻丝将加压螺钉拧好，钉头位置应当位于股骨头皮质下方1 cm 位置处， 然后将侧方钢板套入其中， 所施加的压力应当根据患者的骨质疏松情况、实际病情、医生共同确定，如果压力不足可能会导致固定不牢固，压力过大可能会引起螺钉滑丝都导致不能成功固定[4]，之后将尾钉旋好，经透视位置状态良好后将伤口关闭。

1.2.2.4 术后处理 患者在完成手术后全部进行负压引流，常规应用抗感染药物4 d， 并继续进行骨质疏松的相关治疗，在手术结束满12 h 后应当应用抗深静脉血栓类药物1周以上。 根据患者的引流状态确定拔出引流管的最佳时机，并对引流量做好详细记录，之后平均3 d 帮助患者进行换药1 次，2 周后便可进行拆线。在手术结束后的第3 天时应当让患者进行适当的被动活动以及训练。 全部患者在手术结束后的1 周之内完成X 线片复查，之后每隔1 个月进行1 次复查，依照患者的具体愈合情况确定患者下地活动的时间。 在X 线片复查显示骨痂基本形成之后，可以让患肢适当承担部分重量， 待骨折全部愈合后才可完全负重。

1.3 观察指标及判定标准

①观察并记录两组手术时间、术中出血量、术后引流量、切口的长度等进行统计对比。②术后随访10～24 个月，观察患者骨折愈合时间、下地活动时间以及并发症发生情况。 ③骨折愈合的判定标准为：患者骨折部位不存在压痛或者叩击痛等症状，骨折部位不存在异常活动状况，经X线片检查发现在骨折部位存在连续性骨痂，在不借助拐杖的情况下患者能够在平地上连续行走超过3 min。 ④末次随访时采用Harris 评分评定患者髋关节功能[5]：以Harris评分≥90 分为优秀，80～＜90 分为良好，70～＜80 分为一般，＜70 分为较差，其中优良率=优秀+良好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软甲进行数据处理， 计量资料数据以均数±标准差（s）表示，符合正态分布者组间比较行t 检验，不符合正态分布者行对数转换后行t 检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。 以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术及术后恢复情况比较

PFNA 组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、切口长度明显短于DHS 组（P < 0.05）；全部患者术后平均随访15.8 个月，无一例死亡，骨折均全部愈合，且PFNA 组患者骨折愈合时间、术后下地活动时间明显优于DHS 组，组间差异有统计学意义（P < 0.05），见表1。

表1 两组手术及术后恢复情况比较（s）

表1 两组手术及术后恢复情况比较（s）

注：术后引流量数据先行对数转换后再进行t 检验，表中数据为原始数据

PFNA 组DHS 组t 值P 值42 44 49.8±16.1 85.1±17.6 11.436 0.003 259.2±120.3 466.6±161.3 6.207 0.023 83.9±71.4 199.6±115.3 8.614 0.012 8.6±1.7 17.1±3.2 10.829 0.006 12.7±1.1 14.3±3.0 5.227 0.033 4.2±1.3 16.5±2.7 7.548 0.016

2.2 两组并发症发生率比较

术后随访显示PFNA 组并发症发生率为9.52%（4/42），DHS 组并发症发生率为27.27%（12/44），PFNA 组并发症明显少于DHS 组，两组比较差异有统计学意义（χ2=6.327，P < 0.05），见表2。

表2 两组并发症发生率比较[n（%）]

2.3 两组髋关节功能比较

PFNA 组髋关节功能评定优良率为95.23%（40/42），DHS 组髋关节功能优良率为77.27%（34/44）， 组间差异有统计学意义（χ2= 5.943，P < 0.05）。 见表3。

表3 两组髋关节功能比较[n（%）]

3 讨论

3.1 概述

股骨粗隆间骨折是临床上十分常见的、多发于老年人的、经常出现在骨质疏松部位的一种疾病，患者即使遭受到比较轻的外力作用也能引起比较严重的骨折，患病后极易导致老年患者终生致残，病情严重者还可能波及到老年人的性命。 股骨粗隆间骨折的女性发病率远高于男性，女性患者占到了全部患者的70%左右。 通常情况下，有保守治疗和手术治疗两种方式，前者需要长期进行制动，并且常会引发压疮、泌尿系统感染骨折畸形愈合等各种并发症的出现，这也直接影响到了对患者的致死率以及致残率的控制[6]。因此，多数研究人士认为手术治疗方式为更佳的选择，手术的主要目的是实现骨折的坚强固定，帮助患者早日进行相关的康复锻炼，避免由于难以护理而造成的骨折病的出现比率，进而实现患者的康复水平及比率的全面提高[7]。 近些年来我国的手术内固定方式及应用得到了显著的进展，但是由于大部分老年人都存在一定的骨质疏松状况，骨折性质多为粉碎性，所以很容易导致内固定松动或者失败，因此依然存在一定比率的致残率。 此外，老年患者通常还存在多种其他类型的内科疾病，因此如何减少手术过程中的出血量，缩短切口长度，减少骨量丢失，做到安全、有效和简便十分重要。

3.2 术前的处理

因为老年人通常都存在骨质疏松症状所以对于骨质疏松情况相对严重的患者应当在术前摄片， 然后依照Singh 标准对患者的股骨近端骨质进行分级， 如果骨质强度没有达到3 级则建议不进行手术或者谨慎进行手术。 本次研究的86 例患者均有一定程度的骨质疏松状况； 由于老年人往往存在较多的并发症，所以在进行手术前应当采取相关措施积极改善患者的整体身体素质状况，为手术的顺利实施做好准备，在进行麻醉时应当安排经验丰富的医师监护，在保证手术质量的基础上尽量提高手术效率。 手术结束后应当对患者的各项生命体征进行密切监控，积极预防和治疗各种并发症，全面提升治疗效果。 对于肝肾功能不全、老年痴呆、存在较为严重的心脑血管疾病或患有精神疾病的患者通常不建议手术。

3.3 手术方式的确定

当前对于股骨粗隆间骨折的治疗方式还存在争议，但是在不存在严重禁忌证的条件下， 通过DHS 治疗已得到了大部分医师的认可。DHS 手术治疗是一种髓外钉板内固定系统， 其主要优势是能够实现牢固稳定以及滑动加压，并且需要的成本较少。 但该治疗方式也存在其不足之处：对患者造成的创伤也比较大， 力臂以及弯矩相对较大，当患者存在骨缺损症状时可能会引发应力集中状况，导致患者的内侧皮质受到压缩、螺钉松等发生，该治疗方式的抗旋能力通常不足，易引起髋内翻并发症出现，另外该手术还需要广泛剥离患者的骨膜，对骨折的愈合不利。 最近几年来PFNA 治疗方式的应用越来越广泛，逐渐替代了DHS治疗方式，在老年患者不稳定型股骨粗隆间骨折的治疗上取得了理想的临床效果[8-9]。该治疗方式是建立在患者的股骨近端加锁髓内钉的原理上的一种螺旋形式的刀片，该刀片大大缩小了对骨质的破坏程度， 并减少了骨移除量，非常适合骨质疏松患者股骨粗隆间骨折的治疗。 PFNA 螺旋刀片具有加压以及抗旋两种功能，刀片的面积宽大并且轴心直径从钉的尖部到尾部逐渐增加，因此在将钉打入时能够做到对骨质的镇压， 加大了刀片同骨之间的锚合力，使得固定的安全性以及稳定性被大大提高[10]。 刀片在打入后会被锁定因此不会出现旋转或者退钉等状况，同骨质宽大的接触面使得支撑力以及抗切割能力大大提高。 手术时在取出手柄后刀片会自行完成锁定，因此有效缩短了手术的时间[11]。 PFNA 所需的手术切口更小，减少了对骨膜以及软组织的剥离面积，更有利于患者的康复。 本研究结果显示采用PFNA 治疗的患者的手术时间、术中出血量、切口长度、恢复时间等均优于DHS 组，证实了其在手术方面的优势。

本研究显示股骨头切割、股骨颈缩短、髋内翻等并发症的发生率上，PFNA 组也明显低于DHA 组。 主要与手术过程中的切开复位、螺钉位置不满意、内固定方式、骨折类型，以及具体的手术操作等原因有关。 从整体上而言采取PFNA 手术治疗方式能够达到更好的临床效果， 本文PFNA 组的整体优良率达到了95.24%， 而DHS 组仅为77.27%，差异显著。 因此，PFNA 治疗方式值得在临床上应用和推广。

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