上海市无业贫困精神疾病患者免费服药现况及对策研究

朱 益 张伟波 王维玲 蒋 清 郭延萍 康敏瑜 范 鑫 蔡 军

上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海 200030

上海市自2006 年起推行了 “无业贫困精神疾病患者免费服药实事项目”（以下简称“项目”），为无业贫困精神疾病患者免费提供21 种基本的抗精神病药物及3 种常规检查内容， 迄今已有近10 000 余例精神患者收益，取得了较好的社会反响。项目从2006 年开始实施至2012 年已经7 年， 为了解实施的具体情况，本文就此项工作在全市范围内进行调研，找出不足之处，分析原因，寻找对策，从而为项目的完善提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

从2013 年2～6 月对上海市所有19 个区县疾控精神卫生分中心负责该项目的工作人员进行调研，共计125 人次。

1.2 调查工具

通过专家咨询与座谈的方式，制定上海市无业贫困精神疾病患者免费服药现状调查问卷，问卷内容包括定量资料和定性资料两部分。定量资料包括各区县无业贫困精神疾病患者总人数、 一般人口学资料、门诊医疗费用等。定性资料包括各区县对现行政策提出的意见、优化建议、创新之处。

1.3 调查流程

①将问卷发放给各区县的调查对象，由调查对象笔答所有项目。 ②问卷回收汇总，在数据统计结果的基础上，运用实地调研、讨论会等形式，提炼出上海市无业贫困精神疾病患者免费服药的现状及存在的问题，并提出针对性的修改建议。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 软件，进行双份独立输入，并核对输入数据的一致性，从而建立起数据库，进行统计分析，主要统计方法为描述性统计。

表1 免费服药项目所有患者2006～2012 年实际发生费用统计[n（%）]

2 结果

2.1 2006～2012 年免费服药人数变化情况

2006 年， 上海市疾控精神卫生分中心制定了无业贫困精神疾病患者免费服药工作实施方案和相关工作规范，将需要接受治疗的无业贫困精神疾病患者纳入救助范围，大多数区县采用在社区设点或到社区卫生服务中心、区精神卫生中心门诊配药相结合的方式，向贫困无业精神疾病患者免费发放药物。 2006 年的项目人数为2314 例，2007 年就快速上升至6736例，此后人数虽逐年上升， 但上升幅度较为缓慢，到2012年达到10 109 例，详见图1。

图1 2006～2012 年免费服药人数情况

2.2 2006～2012 年免费服药费用变化情况

表1 显示，随着免费服药人数的上升，实际发生的药费和检查费用也逐年增长。 费用总额从2006 年的124 941.76 元上升至2012 年的2 637 699.17 元。从费用结构可以看出：实施免费服药第1 年（2006年），在区县精神卫生中心发生的检查费用比例高，药品费用比例低，而社区服务中心则是药费比例高，检查费用低；在实施之后第2 年（2007 年）开始，区县精神卫生中心药品费用比例提高，而社区卫生服务中心的检查费用增高。

2.3 2012 年免费服药患者基本情况

截至2012 年底，本市共有10 109 例参加了免费服药项目，其中，男5124 例，女4985 例；文化程度：小学及以下3265 例，初中4369 例，高中/中专1901例，大专329 例，本科及以上245 例；在婚3974 例，离婚191 例，丧偶776 例，未婚5168 例；疾病类别中，最多的是精神分裂症8204 例，占81.16%，其次是精神发育迟滞伴发精神障碍821 例，占8.12%；治疗效果中，有60.15%的患者病情比较稳定， 无明显变化， 只有0.12%的患者出现病情加重，详见表2。

表2 2012 年免费服药项目患者情况

3 讨论

本市免费服药项目作为市政府对无业贫困精神疾病患者一项实事工程得以实施，使患者的药物治疗得到保障，而药物治疗是改善精神障碍，特别是严重精神障碍的主要和基本措施项目，其实施使得社区精神病患者症状得到改善，这对精神疾病患者的维持治疗和康复非常有利[1]。实践证实，免费服药政策对推动社区精神病防治工作、维持社区和谐起着积极作用[2]。本项目实施当年（2006 年）有2314 例加入，在积极宣传项目政策后，第2 年（2007 年）的参加人数比第1年增加约3 倍，但是之后的人数增长显得较为缓慢，截至2012 年底， 享受免费服药的精神疾病患者只有10 109 例，而同期全市共有无业贫困精神疾病患者达3 万人左右，两者差距较大。 为了能使该项目更好地发挥积极作用，使更多患者受益，笔者在对项目实施的情况作全面调研的基础上，提出了一些建议：

3.1 扩大保障对象

原来的保障对象为本市户籍人口中登记在册的无业、贫困精神病患者，其中，无业精神病患者指经街道就业服务机构确认没有稳定劳动收入的人员；贫困精神病患者指经街道（乡镇）社会救助事务管理所核定并纳入城乡低保范围的人员。考虑到精神疾病具有致残率高、疾病负担重的特点，而且多发于青壮年时期，许多精神病患者需要长期依靠药物维持，有的要终身服药，许多患者不能参与社会生活、生产活动，给家庭带来沉重的经济和精神负担。

建议项目扩大保障对象，将对象扩大至纳入精神疾病大病医疗保障的重性精神障碍患者，这样不仅可以减轻这部分重点患者的经济负担，使患者能得到药物维持治疗，减少复发，改善预后，同时对维护社会稳定也具有积极的意义。

3.2 提高保障水平

原来实施的保障水平为每人每年平均500 元，包括了基本药物费和药物监测费。 其中，基本治疗药物费用参照中残联每人每年360 元。 就目前而言，2006年制定的保障水平较为低下，平均每日的药品费用为1 元，无法满足患者的医疗需求，也不能吸引患者主动加入此项目，导致部分患者服药依从性差。 如果能由各类补助政策全部托底，必将减轻患者家庭的经济负担，解除经济方面的后顾之忧，这将大大提高患者服药的依从性。

建议提高保障水平， 由各类补助政策全部托底。免费服药项目中治疗的基本药物和药物监测费用经医保（包括居保、新农合、大病医保等）报销后的个人自负部分， 持有残疾人证的精神患者免费服药对象，其基本药物和药物监测费用由市残联在残保金中筹资解决；未持残疾人证的精神病患者免费服药对象的减免费用，列入市、区（县）特困精神病患者专项经费。

3.3 增加服药种类

原来实施的免费药品包括治疗药品和辅助治疗药品，包括氯丙嗪、奋乃静、泰尔登、氯氮平、舒必利、氟哌啶醇、三氟拉嗪、五氟利多、氟奋乃静癸酸酯（针剂）、安坦、阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪、麦普替林、多虑平、碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平、安定、佳静安定、舒乐安定等4 大类21 种药品。 原来实施的免费药品均为第一代抗精神病药及三环类抗抑郁药，其副作用较大，如肝功能损伤、心脏毒性、粒细胞减少、锥体外系反应等。许多患者因为难以忍受药物的副作用而被迫停药，导致病情反复。

建议将免费药物扩大至本市医保目录内所有国产抗精神病药物，患者可以得到目前最为理想的药物治疗，肯定会提高患者的治疗效果及对此项目的满意度，充分体现实事工程带来的效益。

3.4 简化服务流程

原来的流程较为复杂，首先由患者或监护人提出申请，由社区卫生服务中心受理、街道相关部门出证后，再由社区卫生服务中心报区县疾控精神卫生分中心确认，对于符合条件的患者发放手册，患者凭手册到指定医疗机构就诊。复杂的流程一方面造成患者申请后等待批复的时间较长；另一方面，在申请过程中，由于涉及的部门较多，往往会对患者的隐私造成一定的影响。 这些都将削弱患者加入本项目的积极性，这也是至今只有1 万人左右参加本项目的主要原因之一。

建议简化申请流程，凡是符合本项目服务的对象直接向大病所在专业精神卫生医疗机构提出申请，由所在专业精神卫生医疗机构核准后即可享受免费服药政策。

综上所述，精神疾病具有病因复杂、病程长、容易复发和致残率高、疾病负担重的特点[3]，药物治疗是改善精神障碍的主要和基本措施， 特别是严重精神障碍，尤其需要长期、合理的药物维持治疗，有的甚至要终身服药，给家庭和社会带来沉重的经济和精神负担[4]。按照国际上衡量健康状况的dalys 评价各类疾病的总体负担，精神疾病在我国疾病总负担排名中居首位[5]。有研究显示我国人口的平均贫困率为3%， 精神病患者的贫困率是一般人口贫困率的20 倍。因病致贫、因贫治不起病、 复发加重病情导致残疾问题十分突出，也给社会稳定带来隐患[6]。 通过优化本市免费服药政策，可以扩大受众人群，使重性精神疾病患者能够坚持长期、合理的药物治疗，不仅可以让大多数患者的病情得到有效的控制[7]，更是预防疾病的复发、减少精神残疾、促进患者康复和回归社会的有效方法[8-10]，同时让患家感受到社会的关爱，充分突现了实事工程的社会效益。

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