选择性入肝血流阻断方法在肝癌合并门脉高压外科手术中的应用研究

2013-12-23张建权周浩栋余正平陶崇林

中国医药导报 2013年34期

张建权郑聪▲ 周浩栋余正平陶崇林

1.浙江省乐清市人民医院肝胆外科，浙江乐清 325600；2.温州医科大学附属第一医院肝胆外科，浙江温州 325000

肝癌是临床常见的恶性肿瘤之一。肝癌外科手术治疗中，肝血流阻断方法包括选择性门脉血流阻断法（selective portal venous exclusion，SPVE）和全入肝血流阻法（Pringle）两种[1-2]。其中，Pringle 法操作简单，疗效确切，但存在易引起肝脏缺血再灌注损伤及血流阻断不完全等问题。而SPVE 法是否为肝癌合并门脉高压患者外科手术治疗的禁忌证，仍有较大争议[3]。且SPVE 技术在肝癌合并门高压患者外科手术治疗时的应用价值目前尚无相关文献报道。鉴于此，本研究选择肝癌合并门脉高压患者为研究对象，分组分别行SPVE 法和Pringle 法治疗，现将治疗情况报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择浙江省乐清市人民医院及温州医科大学附属第一医院2011 年7 月～2013 年7 月收治的肝癌合并门脉高压患者80 例为研究对象，所有患者均经手术病理、经皮穿刺肝活检、CT、B 超及肝动脉造影检查确诊为肝癌。其中男54 例，女26 例；年龄30～70 岁，平均（45.6±4.6）岁。根据患者入院顺序将80 例患者分为观察组和对照组，每组各40 例。两组患者性别、年龄、病情、病程以及体征等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组40 例患者行SPVE 法血流阻断。开腹后，对患者腹腔及肝脏进行探查，根据手术需要将肝周韧带离断，于肝十二指肠韧带边缘，将肝左、右动脉解剖分出，将血流用血管夹阻断。沿肝总管后外方在胆囊反三角处将格林鞘打开，找出门静脉，沿门静脉右侧将门静脉右支向上分离出，经门静脉分叉部上方用直角钳带入8 号导尿管，将门静脉右支血流阻断。再于小网膜囊经文氏孔将导尿管穿出，并经肝十二指肠韧带前肝左、右动脉后方引向左侧，将尿管缩紧，将门静脉左支血流阻断。

对照组40 例患者行Pringle 法血流阻断。将第一肝门解剖，暴露，将阻断带经文氏孔穿过，在鞘外将肝动脉及门静脉完全阻断。

1.3 观察指标

①手术时间、出血量、输血量及血流阻断时间。②肝功能相关生化指标。于患者手术治疗前后，分别对两组患者的肝功能相关生化指标水平进行检测并统计。包括：谷丙转氨酶（ALT），谷草转氨酶（AST），血清蛋白（ALB）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）和血常规指标：血红蛋白（Hb）和血小板（PLT）。 ③术后并发症发生率。观察并统计两组患者术后腹腔出血、胸腔积液、肺部感染、腹水、胆瘘等临床相关并发症的发生率。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 10.0 对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（s）表示，两独立样本的计量资料采用t 检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组平均手术时间、血流阻断时间、术中出血量及术中输血量对比分析

两组手术时间、血流阻断时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组术中出血量及术中输血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组手术时间、血流阻断时间、术中出血量及术中输血量对比分析（s）

组别例数手术时间（min）血流阻断时间（min）术中出血量（mL）术中输血量（U）观察组对照组P 值40 40 188.32±44.53 179.33±35.26> 0.05 35.56±11.23 31.23±9.45> 0.05 267.43±121.23 445.23±145.56< 0.05 1.2±0.6 2.2±0.8< 0.05

2.2 两组患者手术前后肝功能相关生化指标对比分析

两组术前ALT、AST、ALB、TBIL、DBIL、Hb、PLT等指标比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；术后观察组ALT、AST、TBIL、DBIL、PLT 等指标水平低于对照组，ALB、Hb 指标水平高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后并发症发生率对比分析

观察组患者腹腔出血、胸腔积液、肺部感染、腹水、胆瘘术后相关并发症发生率依次为0.0%、2.5%、2.5%、5.0%、2.5%，术后并发症总发生率为12.5%；对照组患者术后相关并发症的发生率依次为2.5%、5.0%、2.5%、2.5%、2.5%，术后并发症总发生率为15.0%。两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

表2 两组患者手术前后肝功能相关生化指标对比分析（s）

注：ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；ALB：血清蛋白；TBIL：总胆红素；DBIL：直接胆红素；Hb：血红蛋白；PLT：血小板

观察组术前术后对照组术前术后40 40 ALT（mmol/L） AST（mmol/L） ALB（g/L） TBIL（μmol/L） DBIL（μmol/L） Hb（g/L） PLT（×109/L）107.43±37.22 42.33±7.44 113.24±35.45 48.56±11.42 26.45±2.47 34.36±2.34 288.34±87.65 108.23±43.25 136.23±71.23 42.34±14.23 66.23±17.23 100.23±23.53 307.45±132.62 134.33±45.34 108.45±38.32 73.23±14.26 112.46±36.23 88.34±13.27 25.87±2.34 29.34±2.28 292.34±85.35 182.35±81.28 137.25±68.45 88.34±21.34 65.57±16.45 87.34±22.45 312.23±124.23 201.24±36.34

3 讨论

肝脏是一个对缺血非常敏感的器官[4]。全肝入肝血流阻断法简便有效，通过采用血管夹对肝十二指肠韧带内的门静脉和肝动脉进行阻断，能有效解决肝切除术出血多的问题。但这种方法一方面受血流阻断时间的限制，一次血流阻断的时间一般不能超过15 min，否则可引起明显肝损伤[5]。另一方面，如果瘤体太大或位于危险部位时，往往需要几次阻断才能完成切肝手术[6]。本研究中，两组患者均行肝癌切除术，术中观察组患者采用选择性入肝血流阻断法进行血流阻断，对照组患者行全入肝血流阻法进行血流阻断，结果示观察组患者平均术中出血量及术中输血量少于对照组。很多临床资料显示，50%以上半肝切除及90%以上肝部分切除术，可以不需要输血。因此，肝切除时减少输血是有必要，并且是有可能的。SPVE 法的要点切除左侧时再阻断左侧分支，完成左半肝切除，即行右半肝阻断时，导尿管绕过门静脉、胆总管及肝右动脉收紧即可。左半肝阻断时，导尿管绕过门静脉、胆总管及肝左动脉收紧。这样术中可以保留健侧半肝的动脉血供，从而有效对术中出血量及输血量进行控制[7]。在肝功能上，观察组患者平均ALT、AST、TBIL 指标水平低于对照组，平均ALB 指标水平高于对照组。观察组患者术后的肝功能优于对照组，主要是因为选择性入肝血流阻断方法在手术操作上有效避免了对患者健侧肝脏的缺血性损伤及缺血-再灌注损伤，最大限度地减少病变肝脏的缺血损伤，并且可以准确切除要切除的肝段。且整个手术过程中出血少，不影响健侧肝血流，术后肝功能损伤小，患者恢复快[8-10]。在术后并发症上，选择性入肝血流阻断法术对肺、肝、肾和胰腺功能影响更小，术后并发症更少。同时，肝静脉、肝短静脉、肝内交通支血管的阻断既避免了气栓发生，又降低了肿瘤医源性肝内外转移的机率。

综上所述，在肝癌合并门脉高压外科手术中，选择性入肝血流阻断方法能有效减少患者术中的出血量和输血量，减轻肝功能损害，且术后并发症少，值得临床推广与应用。

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