我国儿童医院运行的问题与困境

■ 冯 文

虽然我国儿科医疗服务体系在改革开放以后得到发展，但有学者提出我国儿科医师存在20万的缺口[1]，儿科服务难的呼声也不断出现[2-3]。为了解我国儿科医疗服务资源的运行状况，认识影响资源配置的主要因素，从而制定有针对性的儿科医疗资源配置计划，特进行本次研究。本研究利用历年国家卫生统计年鉴数据，通过对我国儿童医院运行状况的分析，发现影响我国儿科医疗资源配置的问题。

1 我国儿童医院基本状况

2009年，我国共有儿童医院70家，包括县级市儿童医院7家和县级医院6家。儿童医院共有卫技人员27651人，其中执业（助理）医师9219人（其中执业医师9063人），注册护士13063人，医护比为1.42。政府投入是儿童医院的主体，卫生行政部门主办46家，占儿童医院总数66%；社会办10家，个人办14家。

表1 2009年各类医院的执业（助理）医师工作负荷

儿童医院在各省分布不均。按地域划分，46家政府举办的儿童医院分布在全国39个城市，大部分集中在东部省份，北京、上海、哈尔滨、广州、成都分别有2～3家儿童医院。而内蒙古、浙江、海南、重庆、广西、贵州、甘肃、宁夏、新疆、西藏等十个省市自治区没有一家政府举办的儿童医院。

儿童医院的分布与人口无关。人口规模超1000万的临沂和南阳两市没有儿童医院。在49个人口在500万～1000万的地级市，大部分也没有独立设置的儿童医院。

2 我国儿童医院的运行困境

2.1 医师超负荷运转

儿童医院医师的工作负担在各类医院中最重，医师日均负担诊疗人次和年均负担出院人次均超过其他各类医院。表1显示，2009年综合医院医师的日均诊疗人次为6.39人次，专科医院平均为5.58人次，而儿童医院为14.19人次，分别比综合医院、专科医院高122%和154%。儿童医院医师的年均出院人次为106.65人次，分别比综合医院和专科医院高43%和85%。

2.2 儿童医院床位超负荷运转

儿童医院的住院床位持续处于超负荷状态。表2显示，在过去10年间，我国儿童医院的病床使用率始终高于综合医院和专科医院的平均水平，而且差距在逐渐扩大。2000年，儿童医院的病床使用率（74%）只高于综合医院（6 5%）1 1 个百分点。2007年儿童医院病床使用率超过100%，2009年儿童医院的病床使用率甚至达到107.2%，高于综合医院（85.6%）21个百分点，高于专科医院（83.5%）24个百分点。儿童医院服务能力不足问题严重。

2.3 儿童医院专科化发展不足

每百门急诊入院人数反映医院门急诊和住院服务的关系，数值越高表示接受该医院门诊服务的患者更多地需要接受进一步的住院治疗服务。在不考虑诱导服务的情况下，每百门急诊入院人数越多，表明该医院的功能是更多提供需要多专业协作的复杂医疗技术服务。表3显示，从2003年到2009年，儿童医院是每百门急诊入院人数增加了1.29%，而综合医院增加了24.86%，专科医院增加了10.53%。说明与其他类型医院相比，儿童医院没有朝向提供更多复杂技术服务的专科化方向发展，专业化发展不足。

2.4 儿童医院的政府筹资能力相对较低

表2 2000-2010年我国不同类型医院的病床使用率（%）

表3 2003-2009年我国各类医院每百门急诊入院人数

表4 2004-2009年各种类型医院财政收入、上级补助收入占总收入比例（%）

儿童医院获得的政府投入比例较 低。表4 可 见，2 0 0 9 年7 0 家 儿 童医院共获得财政和上级补助共10亿元，占医院总收入8.40%，低于医院（8.42%）、中医院（9.90%）和专科医院的平均水平（11.10%）。也低于妇产医院（8.96%）、妇幼保健院（14.99%）等专科机构。从2004-2009年，儿童医院的财政投入、上级补助收入保持在总收入7%左右，持续低于专科医院11%总体水平。同样承担妇幼保健功能，儿童医院的财政投入增长在6年里仅增长了6%，远低于妇产医院的32%。因此，儿童医院获得的政府扶持力度相对较弱，只能更多地依赖市场筹资。

3 讨论

3.1 儿童医院的运转状况反映了国内儿科医疗服务体系存在的普遍问题

本研究通过对儿童医院运转状况的分析，揭示了我国儿科医疗服务供给体系存在的普遍问题。儿童医院虽然只是儿科医疗服务供给体系的一个部分，但有着所有儿科服务共同面临的制度环境。儿科医疗服务资源配置不足的问题，并不仅仅是儿童医院的问题，而是我国整个儿科医疗服务资源的问题。

3.2 超负荷运转导致儿科服务出现系列问题

本研究发现，儿童医院医师和床位资源都处于超负荷运转状态，而政府补偿的水平又不足。这不仅阻碍医疗资源分配至儿科服务，而且导致已有的儿科资源流失。超负荷运转增加儿科医务人员的工作压力[4-6]、增加儿科医患纠纷[7]、导致医务人员流失[8-9]。此外，影响儿科的实习医师带教和住院医师的规范化培养[10-11]。进而导致一些儿科服务设施关闭，特别是基层医院[1]，并最终导致儿科医疗服务资源不足。

3.3 改善儿科医疗服务运转状况是引导资源配置的前提

由于医院内部的科室设置更多地取决于医院的内部决策，规范科室设置的政策就更需要契合机构运转的基本规律。因此，改善儿科的运行状况是引导资源投入的前提条件[12]。2010年9月，北京市卫生局发布《关于加强综合医院儿科建设工作的通知》，要求：“未设置儿科的16所综合医院于2011年底前完成儿科设置；只开设儿科门诊、尚未设置儿科病房的29所综合医院应于2012年底前开放儿科病房”。2011年，政策调整为“远郊区县的11家区域医疗中心和城区内作为区域医疗中心的二级医院必须全部恢复儿科”，其他二级医院不再要求全部开设儿科。政策调整说明强制性的儿科设置目标没有实现，就更加表明需要在认识和理解儿科现状的前提下制定改善资源配置政策。

3.4 儿科医疗服务供给的纵向体系不完善

本研究显示，作为专科医院的儿童医院仍然停留在大量提供门诊服务上，说明我国儿科服务领域的纵向转诊结构没有形成。基层儿科服务日渐萎缩[1,12]；社区力量薄弱，无法形成不同类型机构之间纵向分工、协作的机构间关系，无法建立双向转诊关系[13]。患者不得不直接进入专科医院，表现为造成个别儿童医院人满为患[14]。

专科医院不仅需要的资源投入水平高，而且资源投入产生的沉没成本相对较大，是一种相对昂贵的资源投入模式。而综合医院则存在投入规模较小、易转型等优势，更容易适应人口变化带来的医疗需求变化。另一方面，患儿大量集中到儿童医院，一方面增加了就医的时间和经济成本，另一方面使得本应专注解决疑难杂症的专科医院和医师，不得不陷入数量庞大的常见病、多发病。因此，应鼓励发展多层次服务，保证不同需求层次的儿科服务。

4 政策建议

4.1 运用政策手段改善儿科运营状况

首先应建立有针对性的发展政策。应建立有针对性的经济管理政策，缓解儿科服务的经济困境，维护儿科服务的基本工作条件，鼓励并吸引更多资源投入到儿科服务。

4.2 降低儿科工作负荷应该成为调整儿科资源配置的目标之一

我国儿科医师不仅存在严重的数量缺口，而且有严重的流失问题，这与儿科医师的工作压力、工作待遇和职业发展机会有关。应出台相应管理政策，降低工作负荷，保证医师队伍的稳定，通过对特定的培养和扶持政策，鼓励更多的医务人员从事儿科服务。

4.3 不同类型儿科服务资源协调发展

不同类型的医疗机构在医疗服务供给体系中发挥的作用不同，机构之 间通过双向转诊关系形成完整的纵向服务体系[15]。因此，我国儿科医疗服务资源的配置调整，应以医疗服务供给体系的整体效果为目标，通过各级各类医疗机构的分工协作，形成层次清楚、结构合理、功能到位的医疗体系，充分发挥医疗服务提供体系的整体功能，提高资源利用效率。

[1] 李秋萌.儿科困局[J].中国卫生人才,2011(3):46-47.

[2] 王君平.儿童看病难成突出问题,全国至少缺20万儿科医生[N/OL].人民日报,2010-10-21(05)[2012-08-12]. http://www.chinanews.com/jk/2010/10-21/2602504.shtml.

[3] 余乐,王琛.儿童医院提前“入暑”日均门诊量近4000人[N/OL].武汉晚报，2007-06-13[2012-08-12].http://www.hb.xinhuanet.com/health/2007-06/13/content_10287746.htm.

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