家庭监护系统在植入心律转复除颤器患者随访中的应用价值

刘欣，张金荣

心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）系指由于各种心脏原因所致的突然死亡，其中90%以上的SCD是由恶性室性心律失常包括室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）和心室颤动（ventricular fibrillation，VF）导致。大量循证医学证据表明，植入式心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）是目前临床上治疗恶性室性心律失常最有效的方法[1]，目前临床上带有家庭监护系统（homemonitor，HM）的ICD[2]因其能够及时发现不良事件，越来越受到临床重视。本研究对30例带有HM系统的ICD患者进行回顾性分析，以了解HM在植入ICD患者随访中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2010年6月～2012年6月安贞医院植入带有HM系统的ICD的30例患者，其中男性25例，女性5例，年龄（44～84）岁，冠状动脉性心脏病16例，肥厚型心肌病2例，扩张型心肌病5例，高血压性心脏病3例，特发性室速未合并器质性心脏病4例。纳入患者均签署知情同意书后进行随访。

1.2 ICD工作区设置 设置2～3个工作区，VT区（慢室速区、快室速区）与VF区，根据患者VT/VF心率范围、突发程度、稳定性与持久性等综合设定参数，采取阶梯方案，分层治疗。

1.3 ICD植入术后随访 所有患者均给予规范化药物治疗，在出院时及出院后应用体外程控仪进行程控随访，并根据其事件及自身心律状况，及时调整诊断和治疗参数。要求患者于术后1月、3月、6月、1年进行常规门诊随访，并分别于上述时间通过HM网络系统了解患者脉冲发生器测定的各项参数及患者心律失常事件的发生情况。将术后常规门诊随访率与HM随访率进行比较，并计算以下事件传递的时间长度：①从ICD事件发生到监测网站报警；②监测网站报警到通知患者；③从通知患者到临床随访。分析HM报警系统对临床事件发现和处理的及时性。

1.4 HM系统报警设置 在患者置入ICD后，即刻打开Homemonitor功能，及时向Biotronic家庭监护网络系统传输各项有效信息。Biotronic第三方公司工作人员负责随时监控，一旦HM网站上提示黄色及红色报警，立即向主管医生发送报警信息，医生根据报警严重程度，及时联系患者，必要时进行门诊随访。黄色报警内容包括：① 电极导线阻抗＜250 Ω或＞1500 Ω；② 电极导线心房感知＜0.5 mV，心室感知＜2.0 mV；③ 心室起搏百分比大于50%；④ 房性及室性心律失常事件；⑤ 心力衰竭监测，包括平均室率＞120 bpm，平均休息室率＞100 bpm，室性早搏（PVC）/h＞100 次；⑥ 超过7天未收到信息等事件。红色报警内容包括：EOS（end of life），ERI（elected replacement index）等设备故障以及除颤阻抗＜30 Ω或＞100 Ω，最大除颤能量下未能有效转复等严重事件。

1.5 统计学方法 计数资料以频数（率）表示，计量资料以均数±标准差（±s）表示，应用SPSS17.0软件进行数据分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访期间心律失常发生及ICD放电治疗情况 共随访334～1078（637.83±217.134）天，通过HM网站监测30例患者电极导线及脉冲发生器各项参数均正常，工作状态良好。期间有9例患者报告发生室性心律失常事件，其中8例患者成功接受ICD治疗，1例患者因快速房颤误识别为VF而误发放电击治疗。所有患者共发作室上性心动过速（SVT）412次，VT/VF 28次，其中VT 11次，VF 17次。VT发作均由抗心动过速起搏治疗（ATP）终止，共发放41阵ATP，成功转复11次，VT治疗成功率100%。VF导致充电开始17次，其中14次在ICD结束充电前自行终止，3次在放电治疗后成功转复，ICD治疗成功率100%。30例患者中报告死亡3例，发生于手术1年后，均为非心源性死亡。

2.2 家庭监护系统反应时间 随着事件发生的严重程度，监测网站报警的时间及通知到患者本人的时间与常规3个月随访相比均明显缩短（表1）。但是由于早期第三方公司对事件的认知程度以及与临床医生的沟通尚处于磨合阶段，故可能影响报警信息传递到医生的时间，其次由于患者发生VT事件均由ATP终止，患者无临床症状，主动就医意识较差，导致随访周期较长。

2.3 门诊与家庭监护系统随访率比较 从术后1个月起，门诊随访率逐月下降，至术后15个月，随访率降至39.1%。而在保证网络传输系统通畅的前提下，HM系统随访可以做到全覆盖，随访率达100%，最大限度的保证患者的安全（表2）。

2.4 家庭监护网站报警信息 黄色报警258次，其中62次为超过7天未收到信息（24.0%）；95次室性早搏/h＞100 次（36.8%）；25次VT（9.7%）；11次VF（4.3%）；50次SVT（19.4%）；9次休息频率超过上限（3.5%）；及6次其他心房心室事件（2.3%）。红色报警5次，均为ICD设置的最大除颤能量下未能有效转复。

对报警进行分析过滤后处理结果如下：对未能收到信息者，联系后确认多为患者临时搬离住处或忘记对Cardiomessage进行充电，沟通后及时恢复了信息传输。对于出现PVC增加或SVT的患者，因其有潜在的发生心功能衰竭的风险，均对其及时继续了药物治疗方案调整。对于出现VT/VF报警的患者，及时通知其来院复查，并对病史进行追问，去除诱发因素，及时调整抗心律失常药物种类和剂量，调整治疗参数，改善患者心功能状况。5次红色报警均为快速房性心律失常事件被误识别为VT及VF而发生的误放电，电除颤后未能成功转复，除上调VF区识别频率，还增加了β受体阻滞剂的剂量，有效控制患者的心室率。

3 讨论

ICD自1985年正式应用于临床以来，挽救了无数因恶性室性心律失常危及生命的患者。多中心植入式自动除颤器临床试验（MADITⅠ）[3]、MADITⅡ等临床实验显示，ICD可以降低心肌梗死后心功能不全，以及伴有非持续性室速患者心源性猝死率。但是面对越来越庞大的置入人群，如何能及时高效的了解患者病情及置入式心脏电子装置的工作状态就变得日益重要。通过对我院30例患者HM系统长期监测和门诊定期程控比较，电极导线及脉冲发生器各项参数正常，工作状态良好。同时，HM系统与门诊程控数据一致，提示通过HM系统对ICD患者进行监测是安全和有效的。ICD患者病情大多较重，随时有发生恶性心律失常的可能，因而准确地监测患者的心律失常事件十分重要。但门诊随访受患者经济、地域以及病情等多重因素的影响，随访率较低。而HM系统由于可最大限度地进行实时监测，通过网络报警，避免了因电极断裂或绝缘层破损、ERI、起搏输出不足等潜在危险，保证了随访率也确保了患者的安全。由于本研究未设对照组，因此在比较二者的随访率方面存在一定的局限性。据文献报道，一项由BIOTRONIC公司主持的TRUST实验通过对1312例患者进行随机分配，分别置入带有HM系统和普通ICD后进行观察分析，自动监测系统提高了发现故障的几率，而门诊随访率降低了43%[4]。而另一项COMPAS实验也证实HM系统可以使临床事件的诊断时间较对照组提前4个月，并使患者临时门诊就诊次数减半[5]。

表1 家庭监护系统各阶段反应时间及预期门诊随访提前时间

表2 门诊与家庭监护系统随访情况比较（n，%）

此外，从反应时间来看，心律失常恶性程度越高，则反应时间越短。以发生VF并给予电除颤治疗的患者为例，从事件发生到监测网站发现平均耗时（0.84±1.46）h，再经（3.06±4.01）d后可通知到患者或家属，与每3～4个月常规一次的普通门诊随访相比，极大提高了随访效率和信息传达的及时性。由于网络系统可以有效传输高分辨腔内心电图，通过IEGM分析事件的发生和治疗情况，鉴别误识别和误治疗，有的放矢调整ICD的参数设置。

但是由于带有HM系统的ICD进入中国市场时间较短，没有对置入及随访医生进行正规培训，对HM系统的应用尚处于熟悉阶段，因而在如何高效地使用HM系统方面仍存在一些缺陷。但是随着应用时间的延长，临床医师在加强术后对患者的宣教和与监测HM系统工程师密切进行沟通方面已较前有了明显的改善。但是由于本研究例数偏少，观察时间尚短，且为非随机对照研究，故对于门诊常规程控与HM系统在优劣方面的比较意义有限。在今后的研究及临床工作中，可以通过积累更多病例并延长观察时间，来进一步验证上述结果。

[1] Uther JF. The automatic implantable defibrillator is the most realistic and cost-effective way of precenting sudden cardiac[J]. Aust N Z J Med,1992,22(5 suppel):636-8.

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[3] Moss AJ,Hall WJ,Cannom DS,et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia[J].N Engl J Med,1996,335(26):1933-40.

[4] Varma N,Epstein AE,Irimpen A,et al. Efficacy and satety of automatic remote monitoring for implantable cardioverter defibrillator followup:the Lumos-T Safely Reduces Routine Office Device followup(TRUST) trial[J].Circulation,2010,122(4):325-32.

[5] Mabo P,Victor F,Bazin P,et al. A randomized trial of long-term remote monitoring of pacemaker recipients(The COMPAS trial)[J]. Eur Heart J,2012,33(9):1105-11.