参麦注射液联合黄芪注射液治疗成人病毒性心肌炎的Meta分析

王松云，赵劲波，江洪

病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）是指嗜心肌病毒感染引起的、以心肌非特异性间质炎症为主要病变的心肌炎。截止目前，病毒性心肌炎的病理生理机制尚未完全明确，尚无“特效”治疗方法。在常规西医综合治疗尚不能达到理想治疗效果之际，中成药制剂的开发则成为一种潜在趋势。近年来，参麦注射液（shen mai injection，SMI）、黄芪注射液（astragalus injection，AI）被广泛应用于病毒性心肌炎的治疗。已有多项研究表明SMI、AI均有益于病毒性心肌炎的治疗[1-3]，但其联合治疗病毒性心肌炎的临床疗效及副作用并不十分明确。为此本研究对联合应用SMI和AI治疗病毒性心肌炎的有效性及安全性进行了系统评价，以期能为临床治疗提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 研究对象 成人急性病毒性心肌炎患者，病例符合1999年中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组提出的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准[4]。

1.1.2 干预及对照措施 常规治疗组给予包括病毒唑、维生素C、能量合剂、极化液及相应抗心律失常药物等治疗；联合组在常规治疗基础上联合应用SMI（20～60ml）和AI（20～40ml），每日1次，总疗程为（7～30）天。

1.1.3 结局指标 患者经治疗后的临床疗效及不良事件发生率。

1.1.4 研究类型 纳入SMI联合AI治疗病毒性心肌炎的RCTs，语种限定为中、英文。

1.2 文献检索 计算机检索the Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）、PubMed、EMbase、the ISI Web of Knowledge databases、CNKI、CBM、VIP、WANFANG数据库。检索时间均为建库至2012年10月。同时，手检纳入文献的参考文献。如试验报告不详或资料缺乏，通过信件与作者进行联系获取，以尽量增加纳入文献资料。以PubMed 为例，英文检索策略为：#1 Shenmai；#2 astragalus；#3 viral myocarditis；#4 #1 OR #2 OR #3；#5 herbal；#6 SMI；#7 #5 OR #6；#8 Astragalus membranaceus；#9 Radix Astragali；#10 AI；#11 #8 OR #9 OR #10；#12 VMC；#13 virl myocrditis；#14 viring myocarditis；#15 #12 OR #13 OR #14；#16 #4 AND #7 AND #11 AND #15。

1.3 资料提取 阅读全文后进行资料提取，内容包括实验设计、研究对象的基线情况、干预措施的具体方法、试验结局指标。

1.4 质量评价 按照Cochrane 系统评价员手册5.0 版偏倚风险评估标准独立评估纳入的研究，对以下方面进行评价：①随机分配方案的产生；②分配方案的隐藏；③盲法的实施；④结果数据的完整性；⑤无选择性报告结果；⑥其他偏倚来源；“Low risk”表示低偏倚风险，“High risk”表示高偏倚风险，“Unclear risk”表示文献对偏倚评估未提供足够的或不确定的信息。所有研究的筛选和质量评价由2名评价员根据上述标准独立完成，然后2人经过讨论达成共识后最终决定纳入还是剔除该文献。

1.5 统计学分析 采用Review Manager 5.1软件对资料进行系统评价。首先通过卡方检验确认各临床试验是否存在异质性。如果P≥0.1，I2≤50%可认为多个同类研究具有同质性，可选用固定效应模型进行系统评价；如果P＜0.1，I2＞50%但临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时，则选择随机效应模型；如果P＜0.1且无法判断异质性的来源，则不进行系统评价，采用描述性分析。采用比值比（OR）作为合并统计量。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况 初检出相关文献122篇，其中中文102篇，英文20篇。通过阅读标题和摘要后，有102篇（中文82篇、英文20篇）因研究目的与本Meta分析不符或为综述、系统评价、Meta分析而被排除；剩余20篇（全为中文）按照纳入标准进一步筛选，排除回顾性、非RCT、重复研究，最终纳入14项RCTs（图1），799例患者。纳入研究的一般情况见表1。

2.2 纳入研究的质量评价 纳入的14项研究基线具有可比性，但均有不同水平的偏倚。14项研究均提及“随机”，但均未进行详细描述。所有研究均未提及盲法及分配隐藏情况，所有研究均完整的报道了研究结果，均未选择性报道结果。经判定，2项研究[6,10]存在其他偏倚的可能性。12项研究[5,7-9,11-18]为中偏倚风险；2项研究[6,10]为高偏倚风险（图2、图3）。

2.3 临床疗效与安全性评价

2.3.1 临床总有效率评价 14项研究异质性检验显示：χ2=8.08，P=0.84，I2=0%，表明纳入研究具有同质性，故采用固定效应模型合并统计量。SMI+AI联合治疗总有效率为：94.3%（398/422）,常规治疗总有效率为：78.2%（295/377），OR值为4.52，95%可信区间：2.80～7.30，P＜0.001，两组治疗总体疗效的差异具有统计学意义(图4)，对病毒性心肌炎联合治疗优于常规治疗。

2.3.2 安全性评价 纳入的14项研究均报道了不良反应发生情况，仅有1例发生轻微寒颤，经减慢滴速及对症处理后恢复正常，未因此退出实验，提示SMI+AI治疗VMC安全性较好。

图1 文献筛选流程图

图2 偏倚风险图（对所有纳入研究产生偏倚风险的项目所占百分比的判断）

图3 偏倚风险图（对所有纳入研究中每个偏倚风险项目的判断）

图4 联合治疗与常规治疗病毒性心肌炎总有效率的森林图

图5 治疗病毒性心肌炎总有效率漏斗图

2.4 发表偏倚 基于“总有效率”结果绘制的漏斗图显示左右对成性较好，提示可发表偏倚较小（图5）。

3 讨论

3.1 纳入研究的特征及质量 本Meta分析共纳入14篇文献[6-18]，全为中文，纳入研究的方法学质量大多为中等。各项研究中干预措施、结局指标不全相同，部分指标不能进行Meta分析。

3.2 本研究对临床的指导意义 病毒性心肌炎临床变现不一，多可自行恢复治愈，但部分患者可出现恶性心律失常、扩张性心肌病、心力衰竭等严重并发症而危及生命[19]。目前临床上多采用西医常规治疗，但效果均欠佳。SMI是由人参、麦冬中提取的注射液，由经典方剂生脉散简化而来，其作用机制包括增强心肌收缩力，增加心排血量，扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，降低心肌耗氧量，提高心肌对缺氧、缺血的耐受性，保护、修复心肌细胞等[1]，不良反应少见。有研究显示，常规治疗基础上联合SMI与常规治疗病毒性心肌炎的总有效率分别为96.42%、78.57%[20]。AI含有以黄芪皂苷为主的40余种化合物以及氨基酸和维生素，其中的黄芪皂苷Ⅳ具有明显的正性肌力作用，能显著增加外周血的T淋巴细胞亚群的数量，能提高心肌细胞的活性及α-干扰素水平，调节细胞免疫及体液免疫，对细菌和病毒有明显的抑制作用[2]。研究显示常规治疗基础上联合AI治疗病毒性心肌炎优于单纯常规治疗[21-22]。两者联用可有效地抑制病毒的繁殖，减少心肌细胞的损伤，调节机体的免疫能力，保护患者的心肌细胞，改善其心功能及临床症状，提高患者的治愈率[2,3]。本Meta分析亦显示：SMI联合AI治疗病毒性心肌炎可提高患者总有效率，且无严重不良反应事件。

3.3 本研究的局限性及未来临床研究的方向 本研究存在以下几方面的局限性：①本系统研究纳入文献质量经Cochrane系统评价员手册评价后，多数方法学质量较低；②因中成药在国外应用少，本系统研究所纳入文献均为国内文献，研究对象仅为国内人群；③本研究仅纳入了公开发表且被数据库收录的研究，未包括相关灰色文献，可能会造成文献选择性偏倚；④纳入研究的对照组均为常规治疗，缺乏与常规治疗联合AI、常规治疗联合SMI的比较，只能证明常规治疗联合SMI及AI优于单纯常规治疗，尚不能证明常规治疗联合SMI及AI优于常规治疗联合SMI或常规治疗联合AI组；⑤对于总有效率的判定，用痊愈、好转、无效等进行判定，缺乏统一规范，对中间指标的选取亦缺乏特异性；⑥均未涉及用药后随访情况，缺乏后效应研究，使其在临床的推广应用中受到限制。

综上所述，本Meta分析显示常规治疗基础上联合SMI以及AI治疗病毒性心肌炎的总有效率优于常规治疗，不良反应少且轻微，具有一定的临床推广价值。但本研究纳入的原始文献质量偏低，影响研究结果的论证强度，有待开展更多设计合理、执行严格、多中心大样本的高质量RCT，以求进一步验证SMI+AI治疗病毒性心肌炎的有效性及安全性。

[1] 张安祥. 中西医结合治疗急性心肌梗死89例分析[J]. 浙江中西医结合杂志,1998,8(2):100.

[2] 储利胜,施雪筠,席时芳,等. 黄芪皂苷提高心脏保存效果的实验研究[J]. 中国中西医结合杂志,1999,19(8):481-3.

[3] 李海娟. 牛磺酸联合环磷腺苷葡胺治疗病毒性心肌炎疗效观察[J]. 中国医学创新, 2011,8(33):58-9.

[4] 《中华心血管病杂志》编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见[J]. 中华心血管病杂志,1999,27(6):506-8.

[5] 谢斌. 黄芪、参麦注射液治疗病毒性心肌炎观察. 中医研究,1998,11(3):42-43.

[6] 闫芳,马东升. 黄芪及参麦注射液治疗病毒性心肌炎临床疗效观察[J]. 宁夏医学,1999,1(1):1-2.

[7] 郭文新. 黄芪注射液加参麦注射液治疗病毒性心肌炎31例[J]. 浙江中西医结合杂志,2001,11(12):755-6.

[8] 王学法. 中西医结合治疗病毒性心肌炎26例[J]. 中华临床医药,2004,5(7):25.

[9] 卓玛才让. 参麦、黄芪注射液治疗病毒性心肌炎68例[J]. 中华现代医学与临床,2006,4(11):69-70.

[10] 孙长河. 黄芪及参麦注射液治疗病毒性心肌炎的临床观察[J]. 内蒙古中医药,2007,13(22):3271-2.

[11] 雷友富. 参麦、黄芪注射液联用治疗急性病毒性心肌炎疗效观察[J]. 中医中药,2007,45(17):68.

[12] 柏桂平. 中西药合用治疗病毒性心肌炎36例观察[J]. 实用中医药杂志,2007,23(4):233.

[13] 王亚东. 黄芪合参麦注射液治疗病毒性心肌炎的临床观察[J]. 中国热带医学,2007,7(6):947-948.

[14] 柏霖,莫测. 参麦合黄芪注射液治疗病毒性心肌炎44例临床观察[J]. 医学文选,2000,19(3):539.

[15] 张小沛. 黄芪注射液联合参麦注射液治疗病毒性心肌炎疗效观察[J]. 中国社区医师,2011,13(9):176.

[16] 郑国成. 参麦注射液与黄芪注射液治疗病毒性心肌炎疗效观察[J]. 内蒙古中医药,2011,30(18):32-3.

[17] 谢有文. 黄芪联合参麦注射液治疗病毒性心肌炎的临床观察[J].中外医学研究,2011,10(5):44-5.

[18] 张福全. 黄芪及参麦注射液对病毒性心肌炎的临床诊治效果分析[J]. 中医中药,2012,10(17):595-6.

[19] Cooper LT Jr. Myocarditis[J]. The N Eng J Med,2009,360(15):1526-38.

[20] 陈百春. 参麦治疗病毒性心肌炎疗效观察[J]. 海峡要学,2011,23(6):163-4.

[21] 邱银冰,李小林,陈秀连. 黄芪治疗病毒性心肌炎51例体会[J]. 中医医药导报,2007,4(3):80.

[22] 杨瑞兰,任明芬,刘建庄. 黄芪注射液治疗病毒性心肌炎35例[J]. 实用儿科临床杂志,2003,18(8):645.