远程数据传输在慢快综合征患者术后急性期随访中的应用

林运，杨铎，吴翔宇，刘彤，赵战勇，张京梅，李志忠

病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，病窦）这一概念和命名首先由Ferrer在1968年提出[1]，“慢快综合征（bradycardia-tachycardia syndrome）”是病窦的一种类型，主要表现为在窦性心动过缓的基础上出现各种房性快速性心律失常，如房速、房扑和房颤[2,3]；治疗的原则是在治疗原发病基础上植入永久性起搏器，随后使用抗心律失常药物控制快速房性心律失常[4,5]。绝大多数慢快综合征患者会在手术后即刻开始服药控制快速心律失常[6]，因此这部分患者在术后要同时面临两个问题：一是新植入的器械与人体的相容和适应问题，二是服药初期方案的调整问题，这两个问题在术后3个月的急性期凸显[7,8]。本研究观察了慢快综合征患者起搏器植入术后远程监测在患者术后3个月随访中的应用情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2009年8月至2012年8月诊断为慢快综合征并植入Bitronik公司双腔起搏器患者120例，其中男性55例，女性65例，年龄36～85（68.09±10.25）岁。按植入起搏器是否具有远程数据传输功能将患者分为两组：对照组68例（起搏器型号为：PhilosⅡ DR、Cylos DR和Evia DR，不具有家庭监护功能），远程监测组52例（起搏器型号为：PhilosⅡ DR-T、Cylos DR-T和Evia DR-T，具有家庭监护功能）。受试对象经签署知情同意书后入组并进行随访。排除标准：植入其他公司的或非双腔的起搏器；伴明确诊断或可疑有精神疾病；无独立行为能力或不能自主交流；患者和（或）家属不愿参与本研究。

1.2 起搏器远程数据传输模式设定 具有家庭监护功能起搏器通过远程数据传输每日发送起搏参数一次。发送内容为静息和平均心室率、起搏阈值、电极阻抗、P/QRS波振幅和各种报警信息。报警设置：模式转换时间每天时间≥25%或≥20 次（以24 h计算）；高心室率（心率≥90 次/min）的时间≥2 min；电极的阻抗＜200 Ω或＞1500 Ω，心室起搏阈值＞3 V，感知灵敏度＜P/QRS波振幅的50%。两组起搏模式均设置为DDDR或DDD，打开模式转换功能。

1.3 随访时间及指标 出院前进行第一次程控，术后3个月、12个月、此后每年一次到起搏门诊进行随访。随访时测试起搏阈值、电极阻抗和P/QRS波振幅，填写问卷记录患者起搏器植入术后担心或引起不适的主要问题和满意度。随访分类：①常规随访：按照随访要求由医生通知患者来医院进行的随访。②非常规随访：患者因不适、担心等任何原因在随访方案以外的时间主动到医院进行的随访。在常规随访和非常规随访中又可按照是否对参数和用药方案进行调整分为有意义随访和无意义随访，有意义的随访即在随访时进行了起搏参数测试、调整和（或）药物调整的随访；无意义的随访指的是仅进行了起搏参数测试，未调整任何参数和用药方案。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，两组均数的比较采用成组t检验，率的比较采用χ2检验，当单元格期望值计数＜5时，用精确概率法计算，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线特征 随访时间0.3～4（2.44±1.48）年。远程监测组非北京市患者所占比例较对照组要高（P＜0.05，表1），两组患者性别构成，年龄，合并高血压病、糖尿病、冠心病，起搏器植入次数、是否自费、报销方式等无均无统计学差异（P＜0.05）。这说明两组患者在选用起搏器时，是否为外地患者，是否自费和置入次数不影响是否带有监测功能的选择。

表1 两组患者基线特征（n，%）

2.2 两组患者随访情况比较 两组患者均在术后三个月时按要求来诊，测试并程控起搏器参数与出院时参数相比无明显变化，均在正常范围。远程监护组未出现参数（起搏阈值、阻抗和P/QRS波振幅）异常的报警。

对照组患者中非常规随访率为2 9.4%（20/68），远程监测为57.7%（30/52），两组差异有统计学意义（P＜0.01）；且与常规随访相比，无论是对照组还是远程监测组，常规随访中无意义随访的比例更高，而非常规随访中有意义随访中的比例更高（P＜0.05）。

2.3 起搏器置入患者非常规随访原因 对照组20例非常规随访患者中，8例是由于心慌不适感觉就诊，4例是由于担心起搏器不能正常工作就诊，5例是想让医生判断患者状况而就诊，3例是由于其他原因就诊。术后三个月内远程监测组中31例患者因高心室率报警，27例患者因频繁的模式转换报警，2例因其他原因报警，15例患者未报警自行随访。

2.4 随访需求及满意度分析 对照组88.2%的患者、远程监测组92.3%的患者希望医生3个月内能主动进行随访指导，对照组92.6%的患者、远程监测组96.2%的患者希望让医生随时获得自己起搏器和心率情况，两组患者全部希望得到心理帮助（表2）。3个月内接受复诊建议的患者92%对医生的建议和指导满意，100%认为对自己病情有帮助，95%认为让自己很安心，对消除焦虑有帮助。

表2 患者对随访需求（n，%）

3 讨论

永久起搏器植入术后定期随访是完整的起搏治疗重要的组成部分[9,10]。本研究中纳入患者起搏器植入术后随访依从性较好，所有患者都按要求定期进行了随访。术后3个月内远程监测组非常规随访比例明显高于对照组（57.7% vs. 29.4%），表明远程数据传输及时发现了患者的就诊需要。医生根据这些异常报警主动通知患者来诊，而对照组的患者直到自感不适才会被动来诊，可能漏掉了一些还未引起患者不适但需要干预的情况[11]。慢快综合征患者多在起搏器植入术后才开始使用药物来调整过快心率[12]，但在开始服药时，投药个体化程度不高。远程数据传输可以将患者的静息和运动心率变化、房颤发生的频率和时间等参数每天传送给医生，让医生及时了解给药初期患者对药物的反应，并通过这些客观数据，及时请患者来诊调整用药方案[13]。从而使患者的心律管理及时有效。

术后3个月时所有患者都没有发现起搏阈值、电极阻抗和P/QRS波振幅的异常，远程监测组实时传回的数据中未发现有阻抗变化的报警信息。说明在术前准备充分、术中处理得当的情况下，即使在术后3个月的急性期，发生植入系统本身故障的可能性不大。如仅为程控，监测组传回的数据正常时，患者不需要来诊。对于外地患者或因其他各种原因不方便来诊的患者，可以减少来诊次数。

在问卷调查中，超过90%的患者需要医生来确认起搏系统是否工作正常，100%的患者希望在需要时获得医生的帮助，全部患者都需要医生的心理帮助，说明患者个体化随访的需求强烈。3个月内接受复诊建议的患者92%对医生的建议和指导满意，100%认为对自己病情有帮助，95%认为让自己很安心，对消除焦虑有帮助，说明有效随访的患者满意度高。

慢快综合征患者因为有快和慢两种不良心率同时存在，所以在起搏治疗前不能开始药物治疗，起搏治疗后药物治疗的需求也立刻凸显。在用药的初期，有相应数据的监测会使随访有的放矢，恰当地使用数据传输医生主动获得信息，会使患者的满意度提高。

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