微型骨锚钉配合中药外洗治疗指间关节侧副韧带撕脱伤

汤样华，李浩阳，曾林如，岳振双，徐灿达，任国华

手指指间关节侧副韧带损伤多发生在近指间关节，且大部分为起止点部的撕脱性损伤。若处理不当，可导致指间关节不稳、疼痛以及创伤性关节炎等并发症。2008年1月—2011年12月，我们应用微型骨锚钉技术配合中药外洗治疗手指侧副韧带闭合性撕脱伤43例，临床疗效满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共43 例，男26 例，女17 例；年龄17～62 岁，平均36.5 岁。致伤原因：侧方挤压伤12例，扭伤8例，机器绞伤23例。均为闭合性损伤，损伤部位均在近指间关节。损伤示指20 指，中指15指，环指9指，小指4指。均表现为：伤指指间关节局部疼痛，梭形肿胀，关节屈伸活动受限。伤侧指间关节均有侧偏畸形及关节侧方不稳，指间关节侧扳试验(+)。侧方应力位X 线片显示近指间关节侧方成角＞20°。将患者半随机分为对照组21例23指，治疗组22例25指，两组性别、年龄、病程、手术时间及手术方法等差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较（n，x±s）

1.2 治疗方法 对照组：臂丛神经阻滞麻醉下。作指间关节伤侧正中切口，显露侧副韧带断端。将韧带撕脱处骨面磨糙，使用配套专用钻头，于侧副韧带起止点处平行关节间隙向对侧钻孔。将微型骨锚钉（强生公司）植入器垂直植入孔内，确保锚钉完全植入所钻骨孔底部后拔出植入器。牵拉附着在锚钉上的缝线，确定锚钉固定牢靠，用锚钉尾部的4-0Ethi- bond 缝合线做褥式(双针交叉) 缝合，将侧副韧带缝合于止点处。术中行指间关节侧扳试验及侧方应力位C 臂机透视，确定关节稳定，缝合切口。固定患指于伸直位3 周后行患指保护性主、被动屈伸活动锻炼。

治疗组：手术方法同对照组。术后3周去除外固定，予手外伤洗方熏洗患肢，组成：制乳香、没药各15 g，海桐皮25 g，伸筋草25 g，透骨草25 g，桂枝10 g，鸡血藤25 g，威灵仙15 g，艾叶15 g 川草乌各10 g，细辛10 g，片姜黄10 g，五加皮15 g，徐长卿15 g，三棱、莪术各15 g 桑枝10 g。诸药加水1000～1500 mL，煎煮30 min左右，去药渣。熏洗按摩指间关节，并进行指间关节主被动屈伸活动。2～3 次/d，每次20～30 min，7 d为1疗程。

1.3 疗效评定标准 采用Saetta 等[1]功能评定标准，优：患指恢复正常，能轻易完成开启瓶盖之类的动作。良：关节活动轻度受限，在进行开瓶盖时局部有轻微不适，但能完成动作；并完成持笔、持筷及开启门锁等精细动作。可：活动中度受限，不能完成开启瓶盖动作；虽可持笔、持筷，但伴局部疼痛。差：活动严重受限，治疗后症状无改善或加重。关节肿胀评价方法：在指间关节指背横纹处测量手指周径（即最肿胀处），测量时两手同指取相应同一水平，两指周径之差即为患指肿胀程度（肿胀程度=患指指间关节周径-健指相同部位周径）。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0 软件处理，计量资料以均数±标准差(x±s)形式表示，组间差异比较采用t 检验。疗效比较采用Ridit分析。P ＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

两组优良率及术后4 周、6 周关节肿胀方面比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表2、表3。术后随访6～22 个月，平均8.3 个月。所有病例均未出现伤口线结排斥反应，指间关节侧方应力试验未见关节不稳。X线片显示关节在位，未见锚钉松动、脱落。典型病例见图1。

表2 两组患者治疗后临床疗效比较（n，%）

表3 两组术前1 d、术后3周、术后4周及术后6周关节肿胀况比较（mm，x±s）

图1 女性，32岁。环指侧副韧带损伤锚钉修复

3 讨论

指间关节是滑车关节，关节囊比较松弛，主要靠两侧的侧副韧带维持关节的稳定。侧副韧带断裂后，易出现指间关节的侧方不稳定[2]。若处理不当，可导致关节侧偏不稳、肿胀变形及关节僵硬等并发症。马学东等[3]研究发现，指间关节侧副韧带损伤早期手术治疗效果明显优于非手术治疗，认为手术治疗可恢复关节解剖结构及关节稳定，有利于解除关节内嵌入组织，从而避免关节软骨面受压后变性坏死。侧副韧带起止点的撕脱性损伤，断端参差不齐，直接缝合困难。早期韧带起止点的修复重建手术效果直接影响指间关节功能，目前尚无肯定一致的治疗方法。我们认为，对于新鲜的(3周内)侧副韧带起、止点部的撕脱性损伤，应用微型骨锚钉在重建侧副韧带起止点时有以下优势：⑴手术操作简单，创伤小，骨锚钉植入缝合容易，仅需显露侧副韧带起止点断裂部分就能良好地完成韧带-骨接触固定缝合，比常规的缝合固定技术更安全可靠，更符合韧带止点重建后的生物力学要求[4-5]。⑵抗拉力大[6]，能耐受术后早期功能锻炼，明显缩短术后外固定时间，更有利于手指的关节功能恢复。因为固定时间过长，会导致侧副韧带、关节囊挛缩，影响关节的主、被动屈曲功能，甚至形成纤维性关节僵直[7-8]。本组43例术后3 周后均开始行指间关节主、被动屈伸功能锻炼。由于指间关节侧副韧带主要是维持关节的侧向稳定，手指屈伸活动时受力很小，因而我们认为，早期功能锻炼不会再造成修复后的侧副韧带再断裂。⑶对伴有撕脱性骨块的损伤，仍可应用微型骨锚钉技术。我们通过临床观察证实，对于不累及关节面的小骨片，摘除后行骨锚钉修复仍可获得满意效果，并不会影响关节的稳定。但对于较大的撕脱性骨块，我们还是建议骨片复位克氏针或螺钉固定。⑷锚钉无需二次手术取出，避免了二次手术损伤。

尽管微型骨锚钉技术在修复侧副韧带止点损伤具有诸多优势，但由于手术创伤及原始外伤的影响，仍存在不同程度关节周围组织水肿，加之术后关节制动，易导致关节粘连。因而为减少粘连，使关节功能得到更好地恢复，我们在术后早期关节功能锻炼的基础上，配合中药熏洗，对改善关节功能和缓解关节肿痛方面取得肯定疗效。中药熏洗具有理疗和药物治疗的双重作用，在热力作用下使药物渗透肌肤，通达筋骨关节，改善局部血液循环[9]，促进新陈代谢，分离粘连软化疤痕，促进炎症吸收和软组织损伤的修复，使筋骨关节恢复正常生理功能。传统医学认为，本病病机为骨节失动，经脉闭阻，运行不畅，筋骨关节失去气血濡养，骨节凝滞，功能活动受限。自拟手外科洗方中川草乌、细辛、桂枝、姜黄温经散寒止痛；制乳没、三棱、莪术活血化瘀止痛、软化粘连；鸡血藤、威灵仙、五加皮、海桐皮、徐长卿、伸筋草、透骨草温经除湿、祛风止痛、舒筋活络、通利关节；桑枝行气水、利关节为上肢病引经药，诸药合用外洗达温经活血、软坚散结、舒筋活络、通利关节之功。另外，在熏洗过程中，关节周围组织气血经脉通畅，疤痕粘连软化，此时配合手指屈伸功能锻炼更有利于关节的松解和促进关节周围组织水肿、炎症的吸收，两者配合，相得益彰，更有助于指间关节功能恢复，在缓解术后关节肿痛方面表现尤为突出。

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