老年心血管病患者监护拔牙心肌耗氧量及舒张压的监测结果分析

常 颖 赵 宁 高美琦 王瑞华 路 燕 白亚冰 宫 琳

我国已进入老龄化社会，老年人在患有口腔疾病的同时，还可能患有多种的全身疾病[1]。合并心脑血管疾病的老年患者在拔牙手术中可能会由于精神紧张、恐惧、疼痛等刺激引起一系列严重的心脑血管并发症从而增大了手术风险。为避免严重并发症的发生，我科从2009 年3 月开始为患有各种心血管疾病的老年患者提供心电监护下拔牙，并对拔牙各阶段心率、血压进行连续动态监测并记录。本文将就拔牙术中各阶段动脉舒张压以及能间接反应心肌耗氧量的心率动脉收缩压乘积RPP 的数值进行总结分析，现报道如下。

1. 临床资料

1.1 一般资料

1.1.1 病例选择 2009 年3 月至2012 年10 月期间年龄≥60 岁且确诊为各类心血管疾病并需要拔牙的患者262 例，其中男130 例，女132 例，年龄60- 89 岁，平均73 岁。所有预约监护拔牙患者术前需心内科医生对其心血管状况进行全面评估，符合监护下拔牙适应症：血压控制稳定，不超过180/ 100mm Hg；急性心肌梗塞稳定后半年以上，临床症状及心电图变化皆稳定；近期无心绞痛频繁发作；心功能Ⅱ级以内，可耐受拔牙；术前存在的各种阵发性心律失常已缓解，50 次/ 分≤心率≤100 次/ 分；无Ⅲ度或Ⅱ型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征史者。

1.1.2 心血管疾病类型 高血压98 例(病程最长7 年，所有患者每日口服降压药控制血压)，冠心病(包括冠状动脉支架植入术后32 例，冠状动脉搭桥术后13 例)72 例，高血压合并冠心病66 例，肺心病2 例，心脏瓣膜病2 例，先天性心脏病(主动脉狭窄型)1 例，窦性心跳过缓5 例，慢性房颤16 例。

1.1.3 拔牙类型 重度牙周病142 颗，无法修复的残根残冠139 颗，慢性根尖周75 颗，因义齿修复需要拔除25 颗，阻生齿12 颗，冠根折10 颗，牙根纵裂4 颗，共计407 颗。其中225 颗松动Ⅰ-Ⅲ°，182 颗无松动；289 颗为上颌牙、下颌前牙，118 颗为下颌前磨牙、下颌磨牙。

1.2 方法

1.2.3 麻醉方法与拔牙 选择含l∶100 000 肾上腺素的4%阿替卡因(碧兰麻)局部浸润麻醉，必要时追加2%利多卡因阻滞麻醉，保证镇痛完全。拔牙操作轻柔，准确，迅速，尽量减少外界刺激并及时止血。

1.2.4 术后处理 所有拔牙术后患者拔牙创口咬纱卷压迫止血，此期间均静坐于候诊区。达到规定时间后吐出纱卷，伤口无渗血且患者无其他不适则可离院。

1.3 统计学方法 利用SPSS17.0 软件对数据进行统计分析。

2. 结果

2.1 完成拔牙手术人数 预约监护拔牙262 例患者中3 例血压过高，2 例心率过快，经心理安慰并静卧20m in 后监测值仍超过适应症范围而未进行手术，其余257 例患者均顺利完成手术。

2.2 拔牙各阶段心率、动脉收缩压及RPP 变化，见表1。

表1 257 例老年心血管患者拔牙过程中各阶段HR、SBP、RPP 变化(±s)

表1 257 例老年心血管患者拔牙过程中各阶段HR、SBP、RPP 变化(±s)

拔牙阶段术 前注射中注射后术 中术 后最低值HR(次/分) SBP(mmHg)55 53 52 50 54 95 99 97 100 91 RPP 5880 6138 6014 6380 5642最高值HR(次/分) SBP(mmHg)99 106 103 113 103 179 195 177 199 175 RPP 16800 19845 16400 20202 17098平均值HR(次/分) SBP(mmHg) RPP 76.8±10.4 83.2±11.4 77.5±11.1 82.3±12.8 77.4±11.2 144.6±16.9 155.7±17.0 142.2±15.6 156.0±17.2 142.3±15.1 11125.1±2049.4 12967.2±2347.4 11024.6±2042.7 12861.7±2545.5 11014.2±2031.1

1.2.1 术前准备 患者提前半小时进入诊室等待区静候；手术医生术前再次详阅病史，了解患者目前全身状况，明确所要拔除患牙，完成术前X 线片。结合病情向患者本人及家属详细介绍手术计划，手术过程，术中术后可能出现的并发症及对策，签署手术知情同意书。同时对患者进行心理安慰，尽可能使其消除焦虑恐惧心理，放松配合手术。

1.2.2 术中监测 采用M indray PM- 8000 便携式多参数监护仪监测并给予氧气吸入，确定各项指标均在拔牙手术要求的安全范围内开始进行手术。由麻醉科主治医师进行全程监护，记录术前5m in、麻药注射即刻、麻药注射后5m in、牙拔除术中及术后5m in 的心率、血压，并计算RPP 值[2]。

257 例老年心血管患者拔牙过程中各阶段RPP值两两比较用配对样本T 检验表明：患者RPP 值在麻药注射中及拔牙术中明显升高(P= 0.000)，而麻药注射后及拔牙术后5m in 又基本恢复至拔牙术前水平，变化无显著性差异(P ＞0.01)，在注射中与拔牙术中RPP 值亦无显著差异(P= 0.087)。

2.3 拔牙各阶段DBP 变化，见表2。

表2 257 例老年心血管患者拔牙过程中各阶段DBP 变化(±s)

表2 257 例老年心血管患者拔牙过程中各阶段DBP 变化(±s)

拔牙阶段 最低值(mmHg) 最高值(mmHg) 平均值(mmHg)术 前注射中注射后术 中术 后51 49 53 48 50 95 107 96 103 98 70.8±10.6 76.1±12.4 70.3±10.0 75.2±12.2 70.3±10.0

257 例老年心血管患者麻药注射中，DBP＞100 mmHg 者5 例，占总例数1.9%,此5 例患者术前DBP 平均值为93mm Hg；拔牙术中DBP＞100 mmHg 者4 例，占总例数1.6%,术前DBP 平均值为86.5mmHg。

257 例老年心血管患者拔牙过程中各阶段DBP两两比较用配对样本T 检验表明：患者DBP 在麻药注射中及拔牙术中明显升高(P ＜0.01)，而在这两个阶段DBP 的差异也很显著(P=0.002)，麻药注射后及拔牙术后5m in 基本恢复至拔牙术前水平，变化无显著性差异(P＞0.01)。

3. 讨论

老年心血管病患者,由于心血管疾病损害及增龄引起的心血管系统的退行性变,使心脏代偿功能减弱,血管弹性变差,对手术应激的调节能力减弱,加上患者对拔牙的恐惧以及对疼痛的耐受性差,可诱发或加重原有的心血管疾病[3-4]。

本文通过可以间接反映心肌耗氧量的RPP 值来监测心血管患者拔牙过程中心脏负荷改变。心肌耗氧量增加，心脏负担加重，可诱发心肌缺血。据国外学者Robert 等报道，非心血管患者RPP 正常值约为12000 左右，若RPP＞12000 则需进行心电监护；Barach 研究称RPP＞22000 则超过心绞痛阈值；若RPP＞30000 则有心内膜下出血或心力衰竭。本组病例中，患者RPP 值在麻药注射及拔牙术中明显升高，而麻药注射后及拔牙术后5m in 又基本恢复至拔牙术前水平，与其他文献报道一致[2]。原因可能是针刺麻醉时疼痛刺激、拔牙术中各种感官刺激使患者交感神经兴奋，肾上腺髓质释放大量儿茶酚胺，血液中儿茶酚胺升高，导致心率加快、血压上升，心脏负荷增大，心肌耗氧量增加。在麻药注射及拔牙术中RPP 值均数皆＞12000，在拔牙术中RPP 最高值达20202；其他三个阶段RPP均数虽＜12000，但最大值均在16000 以上；所有患者整个拔牙过程中RPP＜22000。此结果提示：①心血管病患者在麻药注射及拔牙术中其RPP 值很有可能会因收缩压升高、心率加快显著上升而超出正常值范围甚至出现不同程度心肌缺血症状。②在拔牙术前、麻药注射后以及拔牙术后三个阶段亦存在心肌缺血危险。心电监护是了解心脏术前、术中、术后变化的第一手资料，可随时发现心率和血压的变化，所以全程进行心电监是心血管患者拔牙手术的良好选择，可以提高手术安全性[4-5]；③术前严格掌握拔牙适应证，使患者心率、血压均稳定在拔牙手术要求的安全值内可避免在拔牙手术过程中诱发心绞痛，心力衰竭等严重反应。

舒张压的高低主要反映外周阻力的大小。本组病例中，患者的舒张压在麻药注射及拔牙术中明显高于其他三个阶段，可能由于情绪紧张和疼痛刺激使其处于应激状态，导致交感神经兴奋，促进去甲肾上腺素释放，同时激活肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统，使小动脉收缩，外周阻力增高，舒张压上升。而在麻药注射与拔牙术中两个阶段舒张压平均值亦存在明显差异，考虑原因可能为：麻药注射时，注射针尖穿透黏膜时的刺痛和注射药液时的胀痛不可避免，这些疼痛会增加精神紧张的患者对拔牙手术的恐惧感，从而使血压明显升高；麻醉充分后，手术区域痛觉消失，无痛的拔牙操作使患者的紧张情绪明显缓解。由此可见，尽量减轻麻药注射时的疼痛不适，并保证麻醉充分，确保无痛拔牙，可有效控制老年心血管患者血压，降低拔牙手术风险。本组257 例老年心血管病患者中术前舒张压均≤95mmHg，麻药注射中5 例超过100mm Hg(1.9%)，最高达到107mm Hg。这点也提醒临床医生，对于老年心血管病患者，除拔牙手术外，开髄前的局部麻醉也可能促使血压明显升高，甚至超出手术要求的安全范围，对此应高度警惕。

本组病例在麻药使用上选择了碧兰麻，即含l∶100 000 肾上腺素的4%阿替卡因。阿替卡因具有毒性低、浸润力强、效率高、麻醉时间适宜且没有过敏反应等特点，其中添加的1∶100 000 肾上腺素使局部小动脉和毛细血管收缩，可以延缓麻醉剂进入全身循环，局部镇痛效果显著，手术野出血少。事实上，疼痛、紧张和恐惧使身体内产生了远多于麻药中所加肾上腺素的量，而小剂量、短时作用的外源性肾上腺素对病情稳定的心血管病患者不仅不会产生明显的心血管系统的反应，反而由于其显著的镇痛效果有助于消除患者紧张恐惧心理[6-8]。在麻药中加入微量的肾上腺素(每次不超过0.2mg)可使患者自身的内源性肾上腺素分泌减少，这对心血管患者更为安全[9]。

综上所述，为降低老年心血管病患者拔牙手术风险，确保手术顺利完成，应严格掌握拔牙适应症，对适应证范围内的患者全程心电监护并控制患者在整个拔牙过程中的血压及心肌耗氧量，尤其在麻药注射和拔牙术中两个阶段。包括术前与患者充分沟通，使其对整个手术过程心中有数；医生在每个操作前要向患者提前告知，并提示患者可能会出现的感觉，使其做好充分的心理准备以减轻对拔牙手术的恐惧；针对患者的心理反应和思想活动及时进行疏导安慰[10]；和蔼自信的语言、轻巧熟练的操作以及完善的镇痛效果可增强患者对手术医生的信任感，减轻患者的紧张情绪，进而提高手术的安全性。

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