回顾分析急性梅毒性相关眼底病误诊1例

罗傑 张玲 高娜 段俊国

1 疾病介绍

梅毒是一种由梅毒螺旋体引起的的性传播疾病,于16世纪传入我国。祖国医学称梅毒为霉疮、棉花疮、杨梅疮等。近10年来,我国梅毒发病率明显增加。梅毒分为早期梅毒和晚期梅毒。梅毒引起的眼部异常可以出现在疾病的任何阶段,并且很难与眼科其他疾病区分。而古代医家认识到梅毒可致眼部病变,《霉疮秘录》中提到“毒伤阴阳二窍;移于肝,眉发脱落,眼昏多泪……甚则目盲耳闭”、“毒注瞳仁,似乎内障”。本文回顾分析双眼发病时间、病变程度不同的梅毒性眼病误诊1例。

2 病例介绍

患者男,40岁,因右眼视力下降9+天,于2012年10月12日于我院首诊。既往银屑病、乙肝病史。右嘴角、肘窝,背部红斑。中医四诊:纳差,眠可,二便调,舌红苔黄腻,脉细。眼科检查:右眼最佳矫正视力(BCVA)0.15+1,左眼BCVA 1.2。右眼相对瞳孔传导阻滞,玻璃体混浊,视盘充血、水肿,鼻侧边界不清,中心凹光反射消失,颞上支静脉迂曲扩张,A/V=1/2;左眼无明显异常。双眼压Tn。患者否认冶游史,梅毒相关血清检查未查。心电图、胸片、血尿常规、肝肾功、头颅MRI检查正常。光学相干断层扫描(OCT):右眼玻璃体混浊,黄斑区视网膜光感受器层(IS/OS)和色素上皮层(RPE)不连续,脉络膜点状高反射,左眼未见明显异常。眼底荧光血管造影(FA):右眼视网膜静脉回流时间延长,视盘鼻侧毛细血管扩张,后期边界欠清。上半侧静脉迂曲扩张,管壁荧光素染色,毛细血管通透性增加。黄斑区可见点状高荧光,左眼荧光造影后期视盘边界前清。眼底自发荧光(AF):右眼颞上及黄斑区周围片状高荧光;左眼鼻下、颞上、颞下片状高荧光。中医诊断:右眼视瞻昏渺,辨证气血两虚,湿热蕴结。西医诊断:1.右眼视盘血管炎;2.银屑病。予头地塞米松15mg静滴,1次/天,每3天减5mg,5mg静滴后改用强的松每日30mg口服,每七天减5mg;头孢呋辛钠针1.5,1次/天,共9天;氯化钾缓释片,维生素D3碳酸钙,雷宁替丁胶囊减轻激素副作用。中药生脉汤与六味地黄汤加减:北沙参、麦冬、五味子、枸杞、菊花、茯苓、山药、泽泻、夏枯草、薏苡仁、浙贝、石菖蒲、鸡内金、茺蔚子、丹参,每日1剂。周一至周五每日针刺右眼周穴位(精明、太阳、印堂、球后),连续两周。治疗13天后出院,右眼BCVA0.8,相对性瞳孔传导阻滞,眼底视盘边界清,玻璃体无混浊。左眼同前。院外继续口服强的松及中药。

图1 为患者2012年10月12日的双眼OCT、AF及FA图像

3月后(2013年1月8日),因左眼视力骤降8+天再次就诊。皮肤红斑已愈,但以前皮损处色素脱失。中医四诊:纳可,眠差,二便调,舌红,苔薄白,脉细。眼科检查:右眼BCVA1.2,左眼BCVA0.15。右眼无异常;左眼玻璃体混浊,视盘边界不清,黄斑区黄色圆形盾鳞状病灶,中心凹光反射消失。双眼眼压Tn。梅毒螺旋体抗体及梅毒快速血浆反应素(+),HIV(-),免疫相关血清学检查(-)。眼底彩照(FP):左眼黄斑区黄色盾鳞状病灶。FA:右眼颞侧周边部小血管管壁局限性荧光素染色,视盘颞上方沿血管壁静脉走向可见弥漫性点状强荧光,荧光素不渗漏,后期不消退;左眼视盘表面毛细血管扩张,颞下、鼻下支静脉迂曲扩张,管壁荧光素染色,所属范围毛细血管扩张,视盘周围片状荧光素染色,可见点状高荧光。左眼黄斑OCT:IS/OS和 RPE层不连续,多个结节状的高反射,脉络膜点状高反射。左眼AF:后极部片状高荧光。右眼黄斑OCT,AF像无明显异常。中医诊断:左眼视瞻昏渺,辨证气血两虚;西医诊断:左眼急性梅毒性后极部盾鳞状脉络膜视网膜炎。予注射用青霉素640万U静脉滴注,每日2次;地塞米松15mg静滴,每天1次,每3天减5mg,5mg静滴后改用强的松每日30mg口服,每七天减5mg。中药汤剂以八珍汤加减:太子参、茯苓、白术、当归、 川芎、 赤芍、银花藤、石菖蒲、细辛、 蜈蚣、僵蚕、甘草,每日1剂;周一至周五针刺左眼周穴位(精明、太阳、印堂、球后)1次/天,连续两周。治疗15天后,左眼BCVA0.8,左眼黄斑区黄色圆形盾鳞状病灶消失,视盘边界清,中心凹光反射消失;右眼同前。院外继续抗梅毒、口服强的松及中药治疗。

5月后(2013年3月1日)复诊,双眼BCVA1.2。梅毒螺旋体抗体及梅毒快速血浆反应素(+)。FA:右眼颞侧周边部小血管管壁局限性荧光素染色,视盘颞上方沿血管壁静脉走向可见弥漫性点状强荧光,荧光素不渗漏,后期不消退;左眼视盘下方及颞下方视网膜可见弥漫性点状高荧光,荧光素不渗漏,后期不消退。AF表现为:左眼黄斑区无血管区鼻侧及下方周围数个点状不规则的强自发荧光。院外继续抗梅毒治疗。

1年后(2013年10月9日)复诊,双眼BCVA1.2。AF表现为:左眼黄斑区无血管区鼻侧及下方周围数个点状不规则的强自发荧光。自诉院外复查梅毒血清学检查(-)。

3 讨论

1990年,Gass等用“急性梅毒性后极部鳞状脉络膜视网膜炎”来描述黄斑区或者黄斑区周围大的、黄色,圆形或卵圆形的鳞状色素上皮层的病变。该病变被认为是二期梅毒确诊标志。本例患者左眼患病时,表现为典型的黄斑区黄色盾鳞状病灶。近年,国外学者观察到急性梅毒性后极部盾鳞状脉络膜视网膜炎OCT早期表现为浆液性的视网膜脱离、IS/OS和RPE紧密连接不连续、RPE不规则结节状高反射和底层脉络膜点状高反射,眼底AF则表现为病变区域的高荧光或局部强荧光,炎症缓解期的特征性表现为不规则的强自发荧光。有学者认为梅毒性后部葡萄膜炎的FA以视网膜血管炎症为主。患者的眼底表现、血清学检查和荧光血管造影等均支持梅毒相关眼底病变的诊断。虽然患者两眼发病时间不一,病情程度不一;但从FA及AF可以看出左眼视盘及视网膜已有轻微炎症改变,因笔者临床经验不足,首次就诊未重视左眼病变,导致了首次误诊。血清学检查是确诊梅毒的重要指标,但传统的分析技术又有其局限性。Sea AC等发现免疫印迹法在检测梅毒螺旋体抗原性更敏感、特异、方便和便宜。并且免疫印迹法可代替梅毒传统的筛选和诊断试验。但现阶段我国大多数医院还未采用免疫印迹法检查梅毒螺旋体检测。我院使用的梅毒分析技术为化学发光法和甲苯胺红血清不需加热试验,这两种试验未能对梅毒抗原进行定量测量,不能对血清愈后进行评估。眼梅毒确诊后,应进行脑脊液检查,笔者遗漏了此项检查。

图2 为患者2013年1月9日的双眼眼底彩照，OCT、FA及AF图像

图3 为患者2013年3月1日的眼底彩照，FA及AF图像

青霉素是西医治疗梅毒的首选药物。目前美国疾病防控中心推荐使用水剂青霉素G治疗眼梅毒,剂量为每日1800～2400万单位静脉滴注,每次300～400万单位,间隔4小时,持续10～14天。在抗生素使用下,局部、眼周和/或系统糖皮质激素治疗可减轻梅毒相关炎症。笔者在治疗此病时,因首次误诊,未使用青霉素,而治疗左眼时,青霉素G每日用量不足。两次治疗都使用了糖皮质激素,在一定程度上减轻了梅毒引起的炎症反应。但也有报道称单独使用强的松治疗本病可导致病变的加重,左眼病情加重不排除与糖皮质激素使用有一定的关系。

本例患者首次治疗梅毒相关眼底病疗效佳,这与口服中药及针灸治疗密切相关。患者首次住院辨证为气血亏虚,湿热蕴结。湿热毒邪循经上犯,神光不能发越,则视物不清;湿热蕴脾,则纳差。舌红苔黄腻,脉细,为气血亏虚,湿热蕴结的表现。方中北沙参、麦冬、山药补益气阴,枸杞养血明目以扶正,五味子收敛气阴,菊花,夏枯草,茺蔚子清肝明目,浙贝清泄里热,茯苓、泽泻、薏苡仁渗湿泄热,丹参清热消斑以驱邪,石菖蒲开窍明目,鸡内金健脾活血。第二次住院时,辨证为气血两虚,治疗以补益气血,开窍明目。方中太子参、白术益气,当归、川芎、赤芍补血调血,石菖蒲、细辛开窍明目,蜈蚣、僵蚕祛风通络驱邪,茯苓渗湿,佐以银花藤清热解毒,甘草调和诸药。

4 结语

患者故意隐瞒冶游史,笔者临床经验不足以及双眼病变程度的不同导致了首次误诊。首次误诊后,未使用青霉素治疗情况下,患者右眼的视力由0.15上升到出院时的0.8,并且皮疹消退,说明中药和针灸在治疗梅毒眼底病有一定的疗效。患者虽视力预后良好,但笔者在诊断和治疗过程中有着许多的不足。由此提示：在医疗实践过程中,医者应重视病史的采集和每一个微小的影像学改变,不明原因的眼部炎症病变都应该做梅毒、艾滋等检查以排除特殊感染,以减少误诊率。2)临床医生应经常回顾分析病历资料,查询国内外资料,自我纠错,提高自己的临床能力。

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