持续质量改进在患者身份核对中的应用

邵亚莉 方宝花

（浙江省衢江区人民医院，浙江 衢州324000）

患者身份确认是指医务人员在医疗活动中对患者的身份进行查对、核实，以确保正确的诊疗护理用于正确的患者的过程，正确的患者身份识别是医疗安全的保障[1]。以往我院进行患者身份核对不规范，只有要求，没有制度和流程，医护人员经常以床号或患者姓名进行查对，因此，易导致不良事件的发生，虽然进行了反复多次强调，但收效不好。2012年3月，我院护理部联合质量管理办公室对全院的住院患者进行随机问卷调查，结果显示：对患者身份核对的依从性只有73.7%。问卷医技人员对身份核对相关知识和操作的正确率也不高，只有85.4%。持续质量改进（CQI）是在全面质量管理基础上，注重过程环节质量控制的一种质量管理方法[2]。为了使医护人员进行规范患者身份核对，护理部在全院进行了患者身份核对的持续质量改进，并运用PDCA的管理法则进行评价，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院共有病区7个，核定床位358张，卫技人员438人。2012年4月我院将持续质量改进应用到患者身份核对中以后，不良事件明显减少，由改进前半年发生36起降低到改进后半年发生11起。

1.2 方法 首先成立CQI小组，设计病人和卫技人员的问卷调查表，针对存在的问题进行原因分析，提出改进方案并组织实施，改进过程中，不断完善身份核对的制度和操作流程，最后形成标准化。

1.2.1 成立CQI小组 由质量管理办公室主任、护理部主任、护理部干事、各科主任和护士长组成。主要职责是发现问题，分析患者身份核对不符合要求的原因、制定整改计划、督查实施情况、总结提高，并制定标准化流程和制度。

1.2.2 设计问卷调查表 患者问卷调查表设置了十个问题，分别为：（1）您入院时护士给您戴腕带了吗？（2）您入院时护士对您说明腕带的重要性了吗？（3）您知道腕带就是住院时的“身份证”吗？（4）护士在给您做治疗和护理时有核对您的腕带吗？（5）医生在给您做检查和治疗时有核对您的腕带吗？（6）您去做B超、拍片、CT等辅助检查时有核对您的腕带吗？（7）护士在给您抽血、输液和发药时有核对您的腕带吗？（8）您在门诊挂号时，工作人员有核对您的有效证件了吗？（9）您在办理住院手续时，工作人员有核对您的有效证件了吗？（10）住院期间医护人员让您参与身份核对了吗？卫技人员问卷表设置了八个问题；即您知道患者十大安全目标吗？您知道住院患者的唯一标识吗？您知道需要2项身份核对的操作有哪些吗？您知道患者戴腕带的重要性吗？您知道患者在医院时的“身份证”吗？您临床工作中能正确进行身份识别吗？您工作中有鼓励患者主动参与身份核对吗？入院时您有核对患者有效证件吗？

1.2.3 分析原因 发放问卷表，统计结果在院周会上公布，然后把结果发放给各科主任和护士长，各自对本科室存在的问题进行原因分析，制定计划，提出整改措施，护理部和质量管理办公室进行汇总，并进行检查和督促。存在的主要原因：（1）医护人员对身份核对的重要性认识不足，组织学习时未重点强调；（2）医护人员对腕带使用的目的性不强，宣教不够，流于形式，患者虽戴腕带，但操作时未核对，失去戴腕带的真实意义；（3）对患者十大安全目标理解不够深刻；（4）信息科对所有的治疗和护理执行单没有设置住院号；（5）科主任、护士长对身份核对的执行情况督查力度不够；（6）习惯于用患者的姓名、床号核对，不习惯于核对腕带；（7）有部分患者对腕带过敏；（8）部分患者认为戴腕带不舒服，给洗澡等生活带来不方便，医护人员宣教不到位而不配合；（9）手写的腕带字迹不清、难认；（10）部分医护人员安全意识薄弱、工作太忙、忘记、嫌麻烦等。

1.2.4 制定和实施质量改进方案

1.2.4.1 制定“患者身份辨识制度”、“患者身份核对流程”，并不断完善。

1.2.4.2 对医护人员进行“患者十大安全目标”、“患者身份辨识制度”、“患者身份核对流程”等内容进行院、科二级培训，突出重点，反复强调；同时要求科主任、护士长经常在晨会及科会上反复强调，使大家明确身份核对的重要性及意义。

1.2.4.3 分发相关的资料，并把资料放在院内网上，采取集中学习与自学相结合的方式，加深印象，并对学习内容进行考核；对新进人员进行再培训。

1.2.4.4 加强医护人员的责任心教育，严格查对制度，正确核对患者身份，确保在进行有创操作前、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前、转接患者时，进行至少2项的身份核对，必须以住院号及姓名为主要的核对方式，以主动问答方式确认患者，决不可以床号做核对。正确的治疗、在正确的时间、按正确的途径给予患者正确的治疗。强调对住院患者施行唯一标识（住院号）管理，使用“腕带”作为识别患者的标识。

1.2.4.5 与信息科协调，将各种治疗和护理执行单全部设置住院号，便于临床进行身份核对。

1.2.4.6 加强宣教，反复向患者解释腕带的作用和意义，争取得到患者及家属的理解、支持与配合，并鼓励患者主动参与身份核对。

1.2.4.7 科主任和护士长加强督查本科室腕带和身份核对的执行情况，采取明察暗访的形式；护理部联合质管办一起对全院进行不定期检查，并把结果在院周会上反馈，表扬先进，批评落后。

1.2.4.8 对腕带过敏的患者做好解释工作，并把腕带戴在患者内衣的外面，夏天采用棉制衬垫。

1.2.4.9 强调书写腕带时要认真，字体要工正、清楚，用记号笔书写，如出现模糊或破损立即更换。

1.2.4.10 针对存在的问题，护理部和质量管理办公室逐项进行督查，制定相应的操作流程，使临床操作列入标准化作业流程。

1.3 问卷调查 分别于持续质量改进应用于身份识别前的2012年4月6日及应用后的2012年5月25日、2012年7月1日进行问卷调查，调查对象为全院医护人员、卫技人员、病人，随机发放调查表，每个病区10份，共70份，发放当日收回调查表汇总。

2 结果（表1，2）

表1 患者身份核对问卷调查结果达标数n（%）

表2 医技人员身份核对问卷调查结果

3 讨论

确认患者的身份是医疗护理过程的前提，正确的患者身份识别是医疗安全的基本保障[3]。患者身份核对的错误，可能会影响疾病的诊断、治疗及预后，还可能增加医患矛盾和医疗纠纷，降低工作效率，甚至还会产生无法弥补的严重后果。

本研究结果显示，实施CQI后，患者身份核对正确率明显提高，特别是医疗程序中，杜绝了因辨识错误导致患者伤害的事件。全院不良事件的发生次数从2011年10月～2012年3月的36起下降到2012年4月～2012年9月的11起，减少了25起；患者身份核对的依从性从2012年4月6日的73.7%上升至2012年7月1日的97.3%。

应用CQI进行身份核对的管理，针对存在的问题，实施改进措施，使每位医护人员在质量改进中既是实践者，又是管理者，提高了工作责任心、自律性、安全意识和综合素质，从而有效防止因错误识别患者身份、信息，而引发的纠纷和差错，减少了不良事件的发生，保障了医疗护理安全。同时建立了和谐的医患关系，提高了医技人员的工作效率，提升了患者的满意度。

[1]郝冰，程倩，修雪莲.腕带识别在儿科护理中的应用体会[J].医学信息，2011，24（8）：5073－5074.

[2]俞继芳，邱贤云，李章平.持续质量改进在急诊科护理带教中的应用[J].护士进修杂志，2005，20（7）：601.

[3]陈璞.标识腕带在感染病科患者中的应用体会[J].中国中医药咨询，2011，3（18）：533.