异基因造血干细胞移植治疗噬血细胞综合征的临床研究

楼金星 陈惠仁 郭 智 杨 凯 陈 鹏 刘晓东 张 媛 何学鹏

噬血细胞综合征(hemophagocytic syndrome,HPS)又称噬血细胞性淋巴组织细胞增生征(hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH)，其起始治疗包括控制原发病、联合化疗、单克隆抗体、糖皮质激素、丙种球蛋白、血浆置换等，必要时可行HSCT[1-2]。2012年我们采用异基因造血干细胞移植(Allo-HSCT)治疗2例HLH患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

病例1.女性，10岁。2010年12月初无明显诱因出现发热，伴乏力、盗汗，肝脾呈进行性肿大，就诊于北大某院，血常规WBC 2.83×109/L，N 44.2%,L 46.8%,HGB 88 g/L, PLT 107×109/L；外周血涂片可见附红细胞体，考虑为附红细胞体病，给予抗感染、激素等治疗，患儿体温降至正常、肝脾有所缩小。2011年2月23日患儿再次出现持续高热，体温在37.8℃～39.5℃，腹部膨隆，转诊于北京某儿童医院。血常规示WBC 2.23×109/L，HGB 79 g/L，PLT 65×109/L，骨穿检查骨髓增生低下，血涂片未见附红体。腹部CT检查显示脾脏较前明显增大；实验室检查FIB 1.1 g/L,TG 3.4 mmol/L,铁蛋白1 200 μg/L。骨髓活检可见噬血现象，按照标准[3]诊断为噬血细胞综合征，采用HLH-2004方案化疗2个疗程。化疗后给予环孢素维持治疗，患者仍间断性发热，体温逐渐升高，肝脾反复肿大。2011年10月17转来我院行Allo-HSCT。当时体温38.4℃，轻度柯兴氏面容，体毛偏多。生长发育正常。心肺无明显异常，腹软，肝肋下约3 cm,脾脏肋下约4 cm,质中，无明显触压痛。全身无明确感染灶。血常规WBC 2.41×109/L，HGB 87 g/L,PLT 82×109/L；生化TBIL 56 mmol/L,DBIL 32 mmol/L,γ-GT 204 U/L,AKP 423 U/L,GPT 153 U/L,GOT 205 U/L,LDH 586 U/L,FIB 1.3 g/L,TG 3.22 mmol/L,铁蛋白520 μg/L。超声检查显示心影增大，射血分数正常，肝脾肿大。骨髓增生活跃，粒系、巨核系有成熟障碍，分类未见异常，未见噬血细胞。从中华骨髓库中找到HLA配型完全相合的供体。于2011年11月4日移植。

病例2.女性，30岁。患者因发热10天加重伴腹泻2天，于2011年6月10日入院。体温最高40℃，伴恶心、呕吐，在外院先后给予利福平、依替米星、氨曲南等抗感染治疗。结核病院排除结核后转来我院。入院前2天不思饮食，小便频繁，每天10多次，每次量不多，有排尿不适感。大便3～5次/天，稀水样便。既往有结核性胸膜炎史。查体：T 39.5℃，一般情况可，全身浅表淋巴结不肿大，心肺无明显异常，腹软，左下腹轻压痛，未扪及包块，肝脾肋下未及。双下肢无肿胀。血象WBC 3.73×109/L，HGB 139 g/L，PLT 79×109/L，LDH 859 U/L,K+3.07 mmol/L,其余各项检查大致正常。自身抗体各项均阴性，EBV、CMV抗体阴性。尿常规细菌400.3/μl，凝血功能正常。心电图示窦速，胸部CT检查示双侧胸膜改变，两肺未见炎性影。超声检查肝胆胰脾肾正常。考虑尿路感染给予哌拉西林舒巴坦钠抗感染、补充电解质等治疗。入院后病情逐渐加重，6月21日开始体温不易控制、肝脾轻度肿大、多浆膜腔积液、下肢水肿、呼吸急促、心率加快、血氧下降，先后2次行骨穿检查，涂片发现噬血细胞。结合病史、体征及生化等实验室检查结果，诊断为继发性噬血细胞综合征，6月24日开始采用HLH-2004方案治疗，同时给予升白细胞及抗感染等对症治疗，患者体温逐渐降至正常，血像逐步回升出院。8月患者出现头痛进行性加重，伴恶心、呕吐再次入院，腰穿检查示脑脊液压力高，脑脊液涂片可见疑似组织细胞，提示中枢神经系统侵犯。给予甲氨蝶呤和地塞米松鞘注3次治疗。胸部CT检查提示肺部感染，给予抗感染治疗并继续采用HLH-2004方案化疗。患者头痛缓解出院。院外继续口服环孢素、地塞米松，患者反复头痛，在当地行腰穿检查脑脊液压力明显增高。行腰穿鞘注头痛可缓解。11月18日患者出现发热，第3次入院。血常规：WBC 1.43×109/L，HGB 92 g/L，PLT 200×109/L。血生化、电解质、凝血、C反应蛋白等检查均无异常。心电图、肝胆胰脾肾超声正常。骨髓检查提示增生性骨髓象。胸部CT检查：双下肺少许感染。腰穿脑压210 mm H2O，脑脊液常规、生化、镜检结果无异常。患者体温39℃，伴咳嗽、少量黄痰。给予美罗培南、万古霉素联合伏立康唑治疗，地塞米松5 mg/日，体温控制不佳，11月28日给予Allo-HSCT治疗。

1.2 移植方法及预处理方案

例1采用非血缘全相合Allo-HSCT，例2应用同胞姐姐作为供者进行Allo-HSCT，均采用减低预处理强度(RIC)的移植方案：氟达拉滨30 mg/m2×5天,移植前第7至第3天；马法兰140 mg/ m2×1天,移植前第2天；抗胸腺细胞球蛋白(ATG，费森尤斯)5 mg/kg×4天,移植前第4至第1天。例2在上述基础上增加一次VP-16 300 mg，移植前第8天，见表1。

1.3 干细胞输注

例1输注中华骨髓库提供的(非血缘女性供者，HLA高分辨，5组位点全相合，O+供B+)外周血干细胞，单个核细胞数为7.47×108/kg，CD34+细胞数为5.56×106/kg。例2分2天共输供者(胞姐，HLA配型10/10相合，B+供B+)外周血干细胞6.66×108/kg，CD34+细胞数为4.88×106/kg。

1.4 移植物抗宿主病(GVHD)预防

移植前第7天开始口服环孢素及吗替麦考酚酯。回输干细胞后+1、+3、+6、+11天常规给予小剂量甲氨蝶呤。1个月后停用吗替麦考酚酯，1年后所有免疫抑制剂逐渐减停。

2 结果

2.1 植入情况及随访

例1移植后21天白细胞开始生长，移植后20天血小板开始生长。移植后30天时白细胞、血小板升至正常水平，复查骨髓增生活跃，嵌合率检查100%供者来源造血。移植后3、6、12个月分别监测嵌合率，均为100%供者来源造血。2012年4月血型转为O型。目前患者已移植后16个月，一般情况好，生长发育正常，身高增长1.5 cm，体重改变不明显。例2移植后15天白细胞开始回升，移植后16天血小板开始生长，移植后20天白细胞、血小板升至正常。

2.2 移植后合并症

例1于移植后第4天出现顽固性高血压，给予卡托普利、硝苯地平等控制血压，同时环孢素减量。移植后第8天发生抽搐，应用镇静药控制症状，遗留有间歇性头痛。移植后3个月磁共振检查显示白质脑病。1年后复查磁共振示白质脑病明显减轻。例2移植后第8天开始又出现发热、头痛，脱水治疗后能缓解，移植后第21天复查脑压210 mmH2O，脑脊液未见细菌、隐球菌等，涂片可见噬血细胞及细胞碎片，即被转回家继续治疗，随后失访。

表1 HPS患者移植前后的基本情况

FLU为福达拉滨,MEL为马法兰,ATG为抗胸腺细胞免疫球蛋白,CSA为环孢素,MMF为吗替麦考酚酯,MTX为甲氨蝶呤。

2.3 支持治疗

预处理前转入层流病房，预处理后血象值下降，常规应用抗生素防感染，覆盖细菌、病毒、真菌等。粒细胞刺激因子促进造血，血色素、血小板过低常规输注60钴辐照的成分血。

3 讨论

3.1 目前治疗概况

噬血细胞综合征是免疫调节功能异常，过度分泌细胞因子的1种综合征。FHLH的自然生存期仅为1～2个月[4]。自国际组织细胞学会HLH-94方案发布以后，家族性、复发或难治性HLH患者长生存率提高到20%以上[5]。我们收治的2例患者，例1为儿童，在外院确诊并应用HLH-2004方案化疗，效果不理想改为非血缘非清髓性异基因HSCT，移植后病情逐渐恢复，生长发育基本正常，目前已经随访6月余，一直处于持续缓解状态。而例2为成年患者，初治时即合并有感染，考虑为继发于感染的HLH，且有中枢神经系统受累。移植虽然获得成功，但头颅合并症未能有效控制。

目前已报道的样本量较大的是国际组织细胞协会组织开展的临床研究(HLH-94)，该研究方案的药物主要包括了诱导治疗、维持治疗和HSCT，长期生存率约为54%[6]。移植前处于缓解状态、无CNS合并症是预后良好的因素。

3.2 移植预处理方案选择

Fischer于1986年首先报道了骨髓移植成功治疗HLH，随后相似的报道越来越多。HLH-2004方案明确推荐HLA匹配供者HSCT的治疗指征为FHLH、难治性EB病毒相关性HLH及无家族史严重sHLH[7]。HSCT是目前FHLH唯一治愈性手段，也是复发或难治性sHLH及中枢神经系统(central nervous system，CNS)受累的HLH患者的有效治疗方法，取得了良好疗效。2002年，Henter首次报道了多中心前瞻性的造血干细胞移植，并进行了多年的追踪观察[2]。他们将联合化疗缓解的HLH采用移植进行维持治疗。移植后中位随访6.2年，总生存率达66%。全相合血缘供者、全相合无关供者、不相合无关供者、单倍体相合血缘供者生存率分别为74%、76%、61%、43%，提示如果HLA相合，不管是血缘供者还是非血缘供者并不影响预后。Baker等[8]发现脐带血移植的总生存率也能达到80%，说明脐血可作为无合适供者的重要选择。这对个体较小的患者是个极大的机会。对于预处理方案，文章也有详尽的探讨，绝大多数患者接受清髓性预处理方案(MAC)如马利兰(BU)+环磷酰胺(CY)+VP16+ATG[9]，而采用RIC方案，如氟达拉滨(FLU)+BU+ATG的相对较少。不同预处理方案的HSCT疗效在不同供者来源、干细胞输注剂量、HLA匹配度等方面比较无明显差异，但移植后100天内的患者病死率MAC方案明显高于RIC方案。对具有已知基因突变的FHPS患者，选用亲缘人员作为供者需特别慎重，因为家庭成员可能具有相同的基因突变，但发病年龄可以相差很大。无论是否发病，FHPS相关基因突变者的自然杀伤(NK)细胞功能低下，因此对FHPS患者同胞进行NK细胞功能测定有助于供者筛选。对于CNS受累的患者，法国人报道了[9]38例患者，经化疗和免疫治疗达完全或部分缓解后，应用MAC方案预处理，植入成功率达78%，总DFS率为58.5%。供者来源对OS率无影响。预处理中是否联用全身照射或颅脑照射，文章未提及。急性GVHD占17%，慢性GVHD占9%。仅10%CNS受累的患儿在移植后期出现认知障碍等并发症。对于CNS受累的HPS患者，移植后100 天内定期行脑脊液检查，如果供者细胞处于部分或完全嵌合状态，即使CNS异常，在移植后早期鞘内注射化疗药物及随着供者细胞免疫重建可得以控制。供者来源对OS率无影响，疾病缓解期移植是减少植入失败和提高长期生存的重要因素，因为疾病活跃期患者体内各种细胞因子、活化T淋巴细胞及巨噬细胞可以抑制造血细胞生长，导致植入失败。多因素分析表明，供受者HLA相合度、诊断时年龄、诊断至移植的时间、FHPS类型对预后并无影响，但疾病进展期移植、尤其是进展期行单倍体移植预后差，植入失败率高。

2006年以后，Cooper等[10]报道FHLH患者行RIC移植的疗效，OS达75%～84%。Marsh等[11]比较了 FHPS患者RIC与MAC移植的疗效：14例接受 MAC移植，预处理方案为BU+CY+ATG±VP16；26例接受RIC移植，预处理方案为FLU+BU +阿伦单抗(CD52单抗)。所有患者成功植入，MAC组Ⅱ～Ⅲ度急性GVHD发生率为14%，RIC组为8%。移植后MAC组18%患者供受者基因呈混合嵌合状态，RIC组为65%，多数混合嵌合者在给予免疫抑制剂减量或供者淋巴细胞输注(DLI)后维持供者细胞的比例大于10 %～20 %，可以防止HPS复发。MAC组3年0S率为43%,RIC组为92%，提示RIC 方案显著提高HPS患者移植疗效，值得推荐用于骨髓和外周干细胞移植的患者。但采用RIC预处理方案，原发性植入失败较为常见，动态监测移植后基因嵌合状态，供者细胞的嵌合比例降至50%～60%，有必要减量或停用免疫抑制剂，如果继续下降，则进行递增剂量的DLI。移植的相关并发症与患者年龄、单倍体移植及包括抗胸腺细胞球蛋白预处理方案有关。

我们认为，复发难治的HLH，只要有合适的供者，尽可能的进行HSCT,有望获得长期缓解甚至彻底治愈。采用RIC预处理方案，植入较好，合并症少，能增加长期生存的机会。但对于移植前已经有CNS受累者，MAC移植甚至联合全身或颅脑照射可能更好。有必要积累更多的病例资料总结。

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