低位吻合与超低位吻合术对直肠癌的疗效比较

罗渊明 黄永安 张 超 吴显宝 王 军

目前直肠癌治疗仍以手术治疗为主，而保留肛门括约肌手术(anal sphincter operation，SPO)仍是低位直肠癌的主要治疗方式[1]。我院于2010年1月到2012年12月对低位直肠癌患者在行全系膜切除手术的基础上保留肛门括约肌治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2010年1月到2012年12月我院收治的低位直肠癌患者48例作为研究对象，患者均在全系膜手术治疗的基础上采用SPO治疗。排除姑息切除者、吻合口漏、联合盆腔脏器切除、吻合口狭窄等患者，并排除肝肾功能不全者。男性26例，女性22例，患者年龄35～75岁，平均年龄为(58.9±5.8)岁。肿瘤大小为1～10 cm，平均为(6.2±2.9) cm，高分化腺癌18例，中分化腺癌15例，低分化腺癌15例。Dukes分期：A期19例，B期14例，C期15例。淋巴结转移28例根据患者吻合口部位将其分为低位前切除组23例以及超低位前切除组25例，两组患者性别、年龄、肿瘤大小、组织学分化程度、Dukes分期、淋巴结转移、肿瘤距齿线距离、肿瘤侵犯范围无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患者均在全麻状态下行腹部正中切口，将平肠系膜下动静脉以及根部结扎切除，并距肿瘤上缘15～20 cm的位置将乙状结肠及相应系膜部分切断并固定。将Waldeyer筋膜界限与骶前筋膜进行固定。将骶直肠韧带及直肠侧韧带切断，并显露直肠裂空寂盆底筋膜，将直肠裂孔处肛提肌以及直肠纤维性黏连部分分离，同时应将坐骨结节部位向肛门处推送，使其向盆腔方向移动3～4 cm。待观察清楚直肠裂孔后，对肛提肌施加向下的力将括约肌分离，同时将闭合器安装在肛提肌上缘。

1.3 评价指标

1.3.1 肛门控制功能 良：患者排便时能控制稀便者；一般：排便时能控制成形粪便但对稀便不能控制者；差： 排便时患者不能控制成形大便者。

1.3.2 排便感觉评价 优：患者能区分排便、排气并能感觉排便全程；可：患者能区分排便、排气，但排便全程区分不清；差：患者不能区分排便、排气。

1.3.3 便意评价标准 正常：患者能感觉到排便刺激感，同时能正常排便；异常便意：患者排便以前有严重不适感或有需要排便但不能正常排便者；无便意：患者不能感知排便或便意消失。

1.3.4 排便功能评价 根据5项10分评分标准[2]对两组患者排便功能进行评价。优：9～10分；良：7～8分；一般：5～6分；差：≤4分。以排便功能评分为因变量，排便功能≤6分为0，排便功能≥7分为1，以患者性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤组织学分化程度、淋巴结转移、肿瘤位置、肿瘤距齿状线距离、淋巴结清扫范围为自变量，对其进行Logistic回归分析。

1.3.5 QOL生活质量评分 QOL生存质量共分为12项：每项评分为1～5分，评分越高，生存质量越好[3]。生活质量满分为60分，良好：51～60分；较好：41～50分；一般：31～40分；差：21～30分；极差：<20分。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者肛门控便能力分析

低位前切除组肛门控便能力与超低位前切除组相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者肛门控便能力分析(例，%)

2.2 两组患者便意情况比较

低位前切除组术后便意正常者比例显著大于超低位前切除组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者便意情况比较(例，%)

2.3 两组患者排便感觉情况比较

低位前切除组患者术后排便感觉显著优于超低位前切除术组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者排便感觉情况(例，%)

2.4 两组患者排便功能情况比较

低位前切除组患者术后排便功能显著优于超低位前切除组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者排便功能情况(例，%)

2.5 影响术后排便功能Logistic多因素分析

经Logistic回归分析可知，影响保肛术后排便功能的因素有患者性别、年龄、肿瘤距齿线距离、肿瘤侵犯范围、淋巴结清扫范围，见表5。

2.6 两组患者术后生存质量分析

两组患者术后QOL评分显著高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，低位前切除组术后3个月、6个月QOL生活质量显著优于超低位前切除组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组患者术后生存质量分析 ±s)

3 讨论

如何提高直肠癌患者术后生存质量成为近年肛肠外科关注的焦点。提高直肠癌患者生存质量的关键在于改善直肠癌低位术后的排便功能。本研究发现吻合口在齿线>2 cm时其排便功能优于吻合口齿线在0～2 cm的患者，经Logistic多因素回归分析可知，影响术后排便功能的因素包括患者性别、年龄、吻合距离、临床清扫范围、肿瘤位置，由于不同性别患者肠道生理构造功能存在差异，男性患者肠道蠕动功能较差，因此术后患者排便功能恢复较女性患者差。随着年龄增长肠道蠕动功能下降，因此患者年长患者术后排便功能较年轻者差[4]。

保肛手术的目前在于保留一定直肠长度，从而确保肛门术后能接近正常或能正常排便，但吻合口距离肛门缘越近，患者排便功能障碍发生率越高[5]。丁卫星[6]研究指出，当粪便数量持续增加时，肠道内部压力超过6.65 kPa时，Meisner神经节将信号传入道纤维中，机体中枢感应刺激后可产生便意，引起膈肌下降，使得腹部用力，从而完成排便，这过程称为外部功能反射。无论是内部反射还是外部反射都是由直肠黏膜下Meisner神经节发动的，因此直肠黏膜保留越多，患者排便反射功能越完整，术后排便功能越容易恢复至术前水平。本研究结果提示超低位前切除手术由于没有保留足够的直肠黏膜，导致直肠内括约肌反射功能下降，引起患者排便感觉下降，另外由于缺乏直肠反射性便意，导致肛门自制能力下降，导致患者便意不明显，从而影响患者术后排便功能。与治疗前相比，两组患者术后QOL评分显著高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，低位前切除组术后3个月、6个月QOL生活质量评分显著优于超低位前切除组，差异有统计学意义(P<0.05)，从而提示低位前切除术术后排便效果较超低位理想，在不影响患者手术根治前提下，将吻合口提高可提高患者术后生存质量。

[1] 刘彦龙,杨艳梅,王锡山,等.314例直肠癌患者术后复发转移形式及其预后〔J〕.中华胃肠外科杂志,2010,13(8):198.

[2] Lange MM,Rutten HJ,van-de-Velde CJ.One hundred years of curative surgery for rectal cancer: 1908-2008〔J〕.European Journal of Surgical Oncology,2009,35(5):456.

[3] Leo E,Belli F,Miceli R,et al.Distal clearance margin of 1 cm or less: a safe distance in lower rectum cancer surgery〔J〕.International Journal of Colorectal Disease,2009,24(3):317.

[4] 韩方海,李洪明,王皓晨,等.手助腹腔镜下直肠癌低位和超低位前切除术〔J〕.中华胃肠外科杂志,2012,15(6):345.

[5] Akiyoshi T,Ueno M,Fukunaga Y,et al.Incidence of and risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection with intracorporeal rectal transection and doublestapling technique anastomosis for rectal cancer〔J〕.American Journal of Surgery,2011,202(3):259.

[6] 丁卫星.腹腔镜直肠前切除术的双吻合技巧〔J〕.中华胃肠外科杂志,2012,15(8):398.