岩斜区肿瘤外科治疗策略探讨

吴喜跃，江常震，王灯亮，王晨阳，康德智

岩斜区肿瘤位置深在，常累颅神经和颅内重要的血管，手术全切难度大，术后致残率和死亡率较高。术前对患者影像学资料进行详细的分析，并根据影像学资料重点了解肿瘤的质地、大小、血供、主体位置累及范围、血管包绕情况和脑干有无水肿等制定个体化治疗策略，有助于肿瘤的全切除，并减少并发症，提高治愈率。神经内镜作为一种术中辅助手段，可在一定程度上减少术中死角，有助于肿瘤的切除。如术中辅以电生理监测，可减少术中因操作引起的额外损伤。本组收集2009年3月－2011年6月岩斜区肿瘤患者49例，均行显微外科手术切除，术中辅以电生理监测，部分肿瘤行神经内镜的辅助，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 49例中，男性18例，女性31例，年龄（53.5±2.4）岁（27～73岁），病程1月～5年。临床症状：头痛26例，面部麻木和疼痛14例，复视8例，一侧肢体或双侧肢体无力5例，行走不稳4例，听力下降2例。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查 均行CT和 MRI检查，其中19例行MRA或CTA检查，肿瘤直径≥4cm者22例，伴有脑积水8例。

1.2.2 手术方法 根据影像学资料，分析肿瘤的形态学及累及范围，术中均行神经电生理监测。手术入路选择：岩骨乙状窦前入路（A组）11例；颞下经小脑幕入路（B组）18例（其中3例配合使用神经内镜）；乙状窦后入路（C组）20例（其中5例配合使用神经内镜）。

2 结 果

2.1 近期疗效 A组术后病理证实为脑膜瘤，其中全切肿瘤8例，部分切除3例（典型病例见图1）；B组术后病理：三叉神经鞘瘤4例，脑膜瘤12例，脊索瘤2例；肿瘤部分切除7例，脑膜瘤5例，脊索瘤2例；C组术后病理：胆脂瘤5例，脑膜瘤14例，脊索瘤1例；部分切除2例，为脑膜瘤。本组全切肿瘤38例，全切除率77.55%。脑膜瘤全切除率为75.68%。具体情况见表1。

表1 3种入路切除岩斜区肿瘤术后情况Tab 1 Postoperative conditions in patients with petroclival tumors resected by three different approaches

图1 岩骨乙状窦前入路病例术前及术后CT及MRI表现Fig 1 The brain CT and MRI images before and after operation using petrous bone presigmoid approach

2.2 随访 术后随访25例1～24月。8例出现新的神经功能障碍，随访3～6月时其神经功能均明显改善。7例原有神经功能障碍加重，其中5例明显改善，1例部分改善，1例乙状窦后入路患者仍未改善，表现为吞咽功能障碍，需要长期使用鼻饲管流质饮食。部分切除11例，其中脑膜瘤9例，术后3月有4例行γ刀治疗，随访期间未见肿瘤复发。

3 讨 论

岩斜区肿瘤由于其位置深在，常累及周围重要的神经和血管及肿瘤全切后致残率较高，仍然是神经外科领域的难题。因此，完全切除该区域肿瘤及减少并发症的发生，充分的术前评估和制定个体化的治疗策略非常必要。

岩斜区肿瘤手术入路较多，名称复杂，均有利弊，但优选的手术入路仍具争议[1－4]。本组根据肿瘤的大小、质地、性质、生长方式、累及区域、肿瘤血管化和包绕情况、手术的期望值及术者经验，分别采用3种手术入路：（1）经岩骨乙状窦前入路适用于大多数岩斜区较大的肿瘤（肿瘤直径≥4cm），利用骨性空间操作，减少脑组织牵拉：直接处理肿瘤基底，阻断血运，缩短操作距离：可多角度审视脑干腹侧的肿瘤界面等。但手术创伤大、费时。张俊廷等认为该入路是岩斜区脑膜瘤的首选入路[1]。（2）颞下经小脑幕入路操作相对简单，创伤小，但显露较局限[8]，适用于大多数三叉神经鞘瘤和脑膜瘤向中颅窝方向生长，瘤体2／3位于小脑幕上，且肿瘤直径＜4cm。（3）乙状窦后入路多适用于岩斜区胆脂瘤和肿瘤主体向后颅窝方向生长，中线未向对侧发展的岩斜区脑膜瘤。Samii等对传统乙状窦后入路切除岩斜区肿瘤进行一系列的探索研究，认为该入路无需进行岩骨的钻磨就能暴露肿瘤、相关颅神经、肿瘤与脑干界面、肿瘤附着于岩尖后方的基底，也可在幕下切开小脑幕达幕上[5]。笔者认为，岩骨乙状窦前入路、颞下经小脑幕入路、乙状窦后入路是处理所有岩斜区肿瘤的3种首选的基本入路，配合使用神经内镜，可以提高肿瘤的全切除率，尤其是胆脂瘤。电生理监测可为术中避免因盲目切除肿瘤时误伤神经起到很好的作用，可作为常规手段。

本组岩斜区肿瘤以脑膜瘤最为多见，肿瘤多累及周围重要的血管及神经。对于肿瘤尽量全切除及保护好重要的血管及神经，手术技巧很关键，需要有多年的显微操作经验。体会有：（1）充分释放脑脊液使脑组织退缩良好。（2）提倡“锲形”渐进式离断肿瘤基底附着处，缩小肿瘤体积。在离基底部5～8mm处朝向基底及其下方电凝肿瘤数毫米后切断，后电凝离断部分肿瘤，如此反复进行，待离断肿瘤基底部近半时采用超声吸引等行肿瘤囊内切除，可明显减少出血，重复交替“锲形”离断基底和囊内切除肿瘤，直到基底完全离断，肿瘤充分缩小，产生可分离间隙，最后处理残留的肿瘤基底。（3）采取轴向、锐性与钝性相结合的方式分离血管和神经。（4）识别瘤脑蛛网膜界面及其受累情况，力争沿此界面分离肿瘤。（5）重视颅底重建技术，水密性修补硬膜，避免术后脑脊液漏和感染。（6）手术应在电生理监测下进行，必要时需神经内镜辅助。（7）手术费时、耗体，需要良好的团队合作，这一点非常重要。

岩斜区脑膜瘤术后复发或进展的情况尚不清楚，文献报道其复发率为5%～17.6%[6－7]。笔者近几年的临床实践认为，岩斜区肿瘤肿瘤应以手术为主，尽早手术可提高治愈率。手术应在避免永久性神经功能缺失前提下最大程度地切除肿瘤。充分术前评估与个体化治疗策略的制定，包括手术入路的选择是手术成功的前提；掌握相应的显微解剖、娴熟的显微手术技巧，使脑干、颅神经、血管在手术中达到最微创的程度是保证术后神经功能健全的关键。

[1]张俊廷，贾桂军，吴 震，等.岩斜区脑膜瘤的显微外科治疗[J].中华神经外科杂志，2004，20（2）：144－146.

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[3]赵 江，孟庆虎，于春江.颞枕经小脑幕入路显微手术切除岩斜区脑膜瘤[J].中华神经外科杂志，2009，25（3）：304－306.

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[8]陈立华，陈 凌，张秋航，等.岩斜区肿瘤的手术入路选择[J].中华神经外科疾病研究杂志，2011，10（4）：306－310.