胸腔镜下肺叶切术在基层单位的应用的体会

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浙江省东阳市人民医院 胸外科(东阳,322100)

电视胸腔镜下施行手术(VATS)是上世纪90年代引进的一种微创胸外科新技术，具有创伤小、对机体免疫功能干扰少、能减轻患者疼痛，术后恢复快、疗效可靠并缩短住院时间等优点[1]。目前，国内外很多医疗中心VATS已占到胸外科总手术例数的1/3以上，但由于该手术实际操作难度较大，因此基层医院开展此项手术的报道较少。本院胸外科2009年1月～2012年6月期间VATS下行胸腔镜下肺叶切除患者30例，疗效确切，现将临床体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者30例，其中男13例，女性17例，年龄(21～65)岁，平均32.5±5.5岁。均经支气管镜及病理检查，其中早期肺癌T1N0M0 16例、T2N0M0 6例、T1N1M0 4例、肺结核2例、炎性假瘤2例。术前均常规行肺CT、心电图、B超、化验等各项检查，排除其他部位转移及心肺肝肾等脏器功能不全而无法耐受手术者。有12例行右上肺切除，7例为右中肺切除，5例为右下肺切除，3例行左上肺切险，3例行左下肺切除。术后肺全部复张引流管，于术后(3～5) d拔除，痊愈出院。术后随访36个月未复发。

1.2 方法

患者取90°卧位。头下置头圈，腋下置胸垫，以增宽术侧肋间隙，便于插入套管时避开肋间血管和神经。耻骨联合和骶骨处分别用挡板固定。术前预留尿管，采用静脉复合双腔气管内插管，全身麻醉，单侧健肺通气。于患侧腋中线偏前第7肋间穿刺，直径1.0 cm，trocar作置镜孔放入胸腔镜；于上肺叶在第三肋间、中下肺叶第四肋间穿刺，直径(1.0～1.5) cm，trocar作操作孔放入操作器械；第一、第二副操作口在腋后线第7、9肋间，直径(1.0～1.5) cm。并在胸腔镜监视下探查，明确有无肺部和纵膈转移、浸润及肿瘤位置，必要时结合术前肺CT片定位或伸入食指触摸，探查瘤体定位肿瘤后，“8”字缝合瘤体边缘肺组织。用切开缝合器楔形切除肿瘤，缝合时注意预防出血及漏气。可用标本袋或者手套将标本取出。向胸腔内注入生理盐水，检查肺和支气管残端是否漏气，以便及时处理。发现漏气可用4-0 Prolene线修补。标本取出后立即送病理检查。恶性者切除肺叶后行胸腔及纵隔淋巴结清扫。再应用常规器械及胸腔镜器械行血管与支气管的处理。待手术结束后 利用其原操作孔进行管置引流[3],术后肺全部复张引流管。术后随访3个月～3年。

1.3 肺癌患者手术指征

本组病例均行CT检查，肿瘤直径≤5 cm者，及其周围型的肿块与纵膈淋巴结的直径<1 cm，无钙化和无融合者可纳入本组手术范围。

1.4 统计学处理

应用SPSS17.0软件进行统计及数据处理。VATS组与常规开胸组数据比较采用P检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组30例手术全部获得成功。1例(3.3%)早期肺癌患者中转开胸切除肺叶后行淋巴结清扫。术后无残端出血、漏气、胸腔积液等并发症。手术时间(55～271) min，平均142 min；术中出血量(110～530) ml，平均230 ml；麻醉清醒后均恢复饮食和活动。术后引流时间(45～155) h，平均55 h；平均住院时间(6.5～11.5) d，平均7.5 d。患者手术时间、术中出血量、术后引流时间、平均住院时间均低于常规开胸肺叶切除术，差异有统计学意义(P<0.05)(详见表1)。患者出院定期拍片复查无转移浸润发生，随访术后随访12～36个月均恢复良好，无复发病例。早期肺癌患者目前存活良好，未出其他脏器转移。

表1 患者术后各项指标同常规开胸手术比较

3 讨论

近年随着VATS的应用与发展及在基层医院的普及，胸腔镜被越来越多地用于治疗肺占位性疾病。VATS切除术创伤轻，术中危险小，术后恢复快，患者痛苦小，且手术时间、术中出血量、引流时间及平均住院时间均优于常规开胸手术，是目前行肺部良恶性肿瘤根治术的最佳手术方法。胸腔镜在肺部手术技术还可探查发现肺、胸膜的转移病灶和进行多种肺脏疾病的治疗。由于基层医院的医生初做腔镜下肺叶切除手术时，因对肺部解剖关系掌握不熟，行单向式肺叶切除容易损伤肺部血管或误伤其他血管。因此我们借用开放性手术的经验，分别于患者腋中线第7肋间偏前作观察孔。在腋前线第3肋间作主操作孔。最后在腋后线第7，9肋间作两个副操作孔。行左侧肺切除手术时，主刀在病人背侧，先暴露肺动脉的基底干后打开上下叶裂，再做肺叶切除；右侧手术时主刀在病人前面，处理肺动脉后打开叶裂，再行肺叶切除。同理，下肺手术时先打开背段动脉与基底干动脉至分叉处，分离叶裂；肺中叶肿瘤者应先处理肺中叶静脉，再游离打开背段动脉与基底干动脉的分叉处，再打开中叶和下叶的肺静脉及叶裂，最后做肺叶切除。由于基层医院技术水平较低，手术医生临床操作和手术经验欠缺，因此应多临摩手术录像，揣摩手法，并做模拟操作，锻炼手迹；同时还多到上级医院学习或请专家来院手术讲学，提高年青医生的手术水平。

本组30例患者手术全部获得成功,1例快速病理示早期肺癌中转开胸行肺叶切除术并淋巴结清扫术。30例患者术后无残端出血、漏气、胸腔积液等并发症。手术时间、术中出血量、术后引流时间及平均住院时间均优于常规开胸手术组，两组对比差异有统计学意义(P<0.05)；术后随访12～36个月均恢复良好，无复发病例。

综上所述，基层医院开展VATS切实可行，但应以良性疾病为主，如果开展恶性肿瘤手术，亦应选择早期病例，并严格遵守肿瘤根治术的原则，预防和减少切口肿瘤种植的发生[4]。

[1] 何建行.微创胸外科手术与图谱[M].广东科技出版社，2005.

[2] 谢冰峰.全电视胸腔镜肺叶切除术的临床应用[J].临床医学,2012(8)：31-32.

[3] 郝青 ,孙岩, 温艳春.胸腔镜手术治疗肺边缘肿瘤在基层医院开展应用体会[J].中国健康,,2011(3)：90.