腹腔镜胆囊切除术中胆囊管结石的处理及护理

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浙江省平阳县人民医院普外科(平阳,325400)

腹腔镜手术是借助于腹腔镜，在摄像监视系统的协助下，来完成整个手术的操作[1]。整个手术技术含量高，对护理人员的专业性和技术性要求均较高[2]，同时术前的充分准备，术中的熟练配合，术后的仪器清洁保养与密切观察是安全开展手术的保证。本院我院2011年6月-2012年6月98例胆囊管结石患者行腹腔镜切除术后，通过合理的术式选择、熟练的术中配合及细致的术后观察与护理，98例患者恢复良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2011年6月～2012年6月98例胆囊管结石患者，其中男46例，女52例，年龄(23-71)岁，平均年龄(46.5±23.5)岁。同时选择同期98例腹腔镜手术的患者作为对照组，其中男45例，女53例，年龄(24-70)岁，平均年龄(45.5±21.5)岁。所有患者均经超声或CT检查胆道内或胆总管存在结石，其中单纯胆总管结石34例，占17.35%；胆囊结石继发胆总管结石142例，占72.45%。两组患者在年龄、性别、结石类型等方面差异无显著性，无统计学意义P>0.05。

1.2 手术处理方法

观察组98例患者均采用气管插管全身麻醉，常规CO2气腹，消毒、铺巾，患者取头高足低位，常规“三孔”法行胆囊切除术，单纯胆总管结石的17例患者中，9例结石直径≤5 mm的患者采用胆道镜经侧孔进入胆总管，行胆囊管途径胆道镜取石术，8例患者胆总管结石直径>5 mm，采用腹腔镜胆总管切开探查取石术，术中常规切除胆囊，根据术前检查结石大小，切开胆总管合适的长度，用胆石钳挤压胆总管、取石网篮、加压冲洗等方法取尽结石后，用胆道镜通过胆总管下端进入十二指肠，行胆总管一期缝合。71例胆囊结石继发胆总管结石的患者行腹腔镜胆总管切开探查取石结合T型管引流术，先于腹腔镜下将肝管主干中的结石取出，结合T型管在术后经窦道胆道镜将残余结石取出。对照组98例患者采用传统开腹手术取石。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS13.0统计学处理，计量资料以X±S表示，且进行t 检验，以P<0.05有统计学意义。

2 结果

观察组98例患者中95例腹腔镜手术取石成功，治愈率96.94%，3例因结石取出困难，中转开腹术取石成功，术后出现并发症2例，分别为十二指肠乳头出血与肝总管损伤，并发症发生率为2.04%，低于对照组，平均手术时间与平均住院时间较对照组短。两组比较差异具有显著性，有统计学意义P<0.05。两组出血量比较差异无显著性，无统计学意义P>0.05。详见表1

表1 两组患者手术时间、住院时间、出血量及并发症发生情况比较Tab.1 The two groups of patients with operation time, hospitalization time, amount of bleeding and complications of patients

注：与和对照组比较，*表示P<0.05。

3 护理方法

3.1 术前准备及护理

首先进行术前心理护理，由于腹腔镜是一种新的微创技术，大多数患者对腹腔镜手术缺乏了解，出于对手术成功率的担心，因此，心理难免会出现恐惧、焦虑等抑郁情绪，因此，我们在术前访视时进行必要的心理疏导，对手术医师和护士进行简单介绍，让患者对手术的方法、过程、主治医师及护理人员有所了解，同时要让患者了解腹腔镜手术在取石上由于开口小，有一定的局限性，有中转开腹手术的可能性，并讲明中转开腹的原因，让患者有思想准备[3]。在心理护理的同时，护士协助患者完善相关检查如血、尿常规检查，出凝血时间、心电图、便常规、肝肾功能等，积极做好术前准备，调节好手术间的温度、亮度、湿度等，准备好手术所需器械，术前将手术室温度调整为适宜的温度(22℃-24℃)，检查手术床功能是否完善，认真核对患者姓名无误后，连接各种管道和导线，保持输出良好和图像清晰，腔镜器械和普通器械摆放好，将手术使用的连接线和管道等离子体灭菌，同时对各种器械的消毒灭菌效果进行监测，患者进入手术室后，建立有效的静脉通道，充分暴露手术部位[4]，同时根据手术类型与方法调整患者体位，尽量做到利于手术医生操作和患者舒适。常规备皮，彻底清洁脐孔，备皮范围下至大腿上半部的前、内、后侧，上至剑突，两侧至腋中线，以利腹腔镜术中意外情况出现，需要改开腹手术之需。

3.2 术中配合

手术进行时，洗手护士的主要工作是①提前15 min洗手，并将加热镜头的热盐水准备好，温度保持在40℃；同时安装腹腔镜器械，准备碘伏纱布，与巡回护士共同清点所需物品；②常规建立CO2气腹，置入腹腔镜；③于剑突下、右腋前线、右锁骨中线作10 mm、5 mm、5 mm切口，刺入Trocar，通过电视屏幕准确传递器械；④连接好输血管，做好胆道镜使用的准备[5]，协助胆道镜通过胆囊管探查胆道，遇有结石递取石网篮将石头套出，较大的结石取石网篮套出有困难时，先用液电碎石后再冲出；⑤手术完成后协助医生创面，确认无出血，无胆漏，与巡回护士清点手术器械、缝针、纱布无遗漏后，排尽腹腔内CO2气体，退出腹腔镜，缝合穿刺孔皮肤，伤口贴小敷料。巡回护士的配合主要包括建立静脉通道，保证输液通畅，与洗手护士共同清点器械用品，作好手术记录，配合麻醉医生进行麻醉诱导、气管插管等，准备术中所需足量的生理盐水挂于输液架上，以供术中冲洗之用，巡回护士要对各种仪器的性能、操作步骤、连接方式及简单故障的排除方法均要熟练掌握，根据医师及各阶段要求对患者体全进行调节，密切观察患者生命体征。洗手护士与巡回护士既有分中，也要默契配合，在遵循无菌操作原则的基础上，尊重并服从医生的操作习惯，使手术过程意见统一，确保高质、高效地完成手术[6]。

3.3 术后护理

手术结束后，注意保暖和各种管道的保护及患者安全，做好护理交接工作，同时将患者术中的情况及时告诉病房责任护士，术后鼓励患者尽早下床活动，注意各种管道的固定及观察，确保引流通畅，对引流袋及时更换。术后24 h可饮水，并逐渐进食半流质饮食，做好并发症的观察与护理，包括术后腹痛症状的观察、有无胆漏发生等。出院时做好出院指导。

通过制定个性化的手术方案，充分的术前准备，细致的术后护理，观察组治愈率96.94%，术后出现并发症2例，并发症发生率为2.04%，低于对照组，平均手术时间与平均住院时间较对照组短。两组比较差异具有显著性，取得了满意的效果。

考文献

[1] 马晓楠．腹腔镜器械的围手术期管理体会[J]．中国误诊学杂志,2009，8(1)：353-354．

[2] 王殿军，李晓飞，彭莉芳．腹腔镜手术的护理配合体会[J]．江西医药，2008，43(3)：267．

[3] 高薇．骨科手术配合模式的转变与管理[J]．中国实用护理杂志，2008，8(25)：471．

[4] 李兰兰，易石坚，樊瑞玲，等．腹腔镜胆囊切除术的护理[J]．中国医药导报，2008，5(18)：129-130．

[5] 赵兴彪．188例胆囊结石治疗体会[J]．中国现代医生，2009，47(27)：169-170．

[6] 蔡军，龚仁华，谢坤，等.腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石的临床探讨[J]．微创医学,2008,3(1)：24.