3种不同方法治疗输卵管妊娠对生育能力的影响

许良娟 曲秀丽

(山东省乳山市人民医院 山东乳山 264500)

我院近几年来用切除患侧输卵管、患侧输卵管开窗术(或挤胚术)、MTX保守治疗3种方法治疗有生育要求输卵管妊娠265例。结果报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2008年1月～2012年1月我院收治的输卵管妊娠有生育要求患者作为研究对象。患者年龄20～37岁，平均(28．20 ±4．51)岁。

1．2 方法 按不同的治疗方法将输卵管妊娠患者分为3组:A组76例，手术切除患侧输卵管;B组82例，清除胚胎组织后修复和保留患侧输卵管;C组107例，肌肉注射甲氨蝶呤(MTX)50mg/m2，根据HCG下降情况4～7天后可重复用药。治疗过程中观察患者血HCG值的下降情况和症状、体征。术中常规检查对侧输卵管情况。患者术后第1次月经干净3～4d常规行子宫输卵管通液或造影术，随访至今，了解再次妊娠情况。反映生殖状态的客观指标有再次输卵管妊娠率、宫内妊娠率、继发不孕率。

2 结果

2．1 不同方法治疗输卵管妊娠后对患者生殖状态的影响 见表1。3种方法治疗输卵管妊娠后其宫内妊娠和继发不孕的发生率差异无显著性(P＞0．05)。B组对侧输卵管异常占31．7%，显著高于A组和C组，故保留患侧输卵管。再次输卵管妊娠以B组发生率最高，差异有显著性(P＜0．01)。

表13 种治疗方法对患者生死状态的影响［例(%)］

2．2 对侧输卵管情况及对生育力的影响 见表2。

表2 患者对侧输卵管情况及对生育力的影响［例(%)］

对侧输卵管受损者的宫内妊娠率明显低于对侧输卵管健康者(P＜0．01)，再次输卵管妊娠和继发不孕的发生率明显高于对侧输卵管正常者(P＜0．01)。

3 讨论

3．1 3种方法治疗输卵管妊娠的评价 传统的开腹行妊娠输卵管切除术，是抢救患者生命的有效治疗手段。一般用于妊娠输卵管破裂、严重失血性休克和不需要再次生育者。但要求生育者的再次妊娠概率降低了50%。故对要求再生育者，术中应尽量保留修复患侧输卵管。若发现对侧输卵管异常，保留患侧输卵管更为重要，既可使患者保留50%的生育希望，还可安慰其心理。MTX保守治疗可使患者免除手术的痛苦，但由于适应证和对药物耐受力的差异，部分患者保守治疗会无效，仍需手术治疗。本组7例患者因MTX治疗失败转为手术治疗。输卵管内胚胎死亡后若不能脱落，机化后堵塞输卵管，能否降低要求再生育者妊娠的概率，有待进一步探讨。经对患者远期随访的结果表明，3种方法治疗输卵管妊娠后，宫内孕概率、继发不孕率相似，发生再次输卵管妊娠率以保留输卵管者最高，故治疗方式应根据患者的具体情况及适应证选择。

3．2 对侧输卵管情况对术后生育力的影响 输卵管妊娠手术时检查对侧输卵管情况极为重要，这对以后的生育有直接影响。本研究结果显示，术中检查对侧输卵管健康者，术后宫内妊娠率明显增高［1］。而对侧输卵管粘连或受损，再次输卵管妊娠和继发不孕的发生率明显增高。据报道，对侧输卵管健康者，经腹腔镜行妊娠输卵管切除术和术中保留输卵管后的生殖状态相似。因此，对有不孕史和对侧输卵管异常且有生育要求的患者，术中应尽可能修复保留患侧输卵管，以提高宫内妊娠率。

3．3 再次输卵管妊娠的原因 本研究3种方法治疗后再次输卵管妊娠率以保留输卵管组最高，其原因可能是B组对侧输卵管异常率显著高于A组和C组，且再次输卵管妊娠14例中10例为对侧输卵管。因此，修复保留患侧输卵管能提高宫内妊娠率，仍应作为要求生育者的首选术式。但提醒术者在术中尽量做到整形精细，力争恢复原状，有条件时可在显微镜下修复。如果前次异位妊娠的病因没有解除，同种因素仍有造成再次输卵管妊娠的可能。手术后的粘连也是造成再次输卵管妊娠的因素之一。有异位妊娠史的患者再发危险要增加6～8倍，并随复发次数进一步增加。SPIRA等报道，2次异位妊娠后，再次异位妊娠率可达40%［2］，3次异位妊娠后，宫内妊娠率和再次异位妊娠率都只有26%，而不育者可高达58%。因此，治疗异位妊娠的病因也很重要，有潜在危险的妇女妊娠时应高度警惕异位妊娠的发生，做到早发现、早治疗。

3．4 异位妊娠及再次异位妊娠的预防 造成输卵管妊娠的原因很复杂，一种或多种因素可同时存在，因此，应采取有效的预防措施。有不孕史和生育力低下者，积极治疗不孕症;对可疑的患者行血、尿-Hcc和阴道B超检查，尽量早发现，及时治疗。防止粘连是保留生育力的重要措施。检查对侧输卵管情况是关键步骤。若粘连应予分解，若远端异常应行输卵管造口术，并检查管腔是否通畅，关腹前可放置防止粘连的药物。对前次异位妊娠的病因及早治疗，防止同样的因素造成再次输卵管妊娠。对未产妇及生育力低下、无子女、已切除一侧输卵管者，最好修复保留患侧输卵管，以保存其生育功能。

［1］ 曹冬焱，沈 铿．输卵管妊娠治疗后的生殖状态［J］．中华妇产科杂志，2000，35(6):568

［2］ SPiraN，Bouyuer J，Pouly JL，et al．FertiUty after ertopic pregnancy:First results of a population_based cohort study in France［J］．Human Reproduce，1996，11:99