气管切开临床分析177例

2013-12-16李少辉葛荣明

同济大学学报（医学版） 2013年6期

金玲，张宇，汤玮，李少辉，葛荣明

(同济大学附属同济医院耳鼻咽喉科，上海 200065)

气管切开术(tracheotomy)是抢救危重患者保持呼吸道通畅的急救手术。多年来，同济大学附属同济医院耳鼻咽喉科承担了全院各科室的气管切开手术。现对2008年1月—2011年6月期间进行的气管切开177例进行回顾性分析，探讨气管切开的相关问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组177例均为住院患者，男性135例，女性42例，年龄3～89岁，平均59.8岁。其中:高血压性脑出血84例、脑梗死7例、脑外伤33例、其他疾病(如急性会厌炎，双侧声带麻痹、破伤风、先天性心脏病等)53例。其中脑出血、脑梗死及脑外伤患者，予格拉斯哥昏迷计分(GCS)，见表1。

表1 124例患者格拉斯哥昏迷计分(GCS)表Tab.1 Glasgow coma scale of 124 cases

1.2 气管切开

177例患者均由我科医师执行气管切开，除6例直接行气管切开外，其余171例均先行术前插管。所有患者全部按规范的气管切开术进行。皮肤取纵形切口，倒“U”形切开气管前壁，置入硅胶带气囊套管。从气管套管内给氧，并清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

2 结果

本组治愈或好转124例(70.06%)，因原发疾病死亡52例(29.38%)，因气管切开并发症(术后2周大出血)死亡1例(0.56%)。术后发生切口周围皮下气肿5例，纵隔气肿3例，切口明显渗血11例。将脑出血/脑梗组及脑外伤组患者的死亡例数与选择气管切开的时间(从入院当日至气管切开时间)做统计学分析，见表2;脑出血/脑梗组第0～3天、4～7天及一周后气管切开的死亡率对比，差异无统计学意义(卡方检验，P=0.362，＞0.05);脑外伤组差异亦无统计学意义(Fisher's确切概率法，P=0.732，＞0.05)。并将124例患者格拉斯哥昏迷计分(GCS)与死亡率做了一统计，见表3。

表2 气管切开时间与死亡率Tab.2 Timing of tracheotomy and mortality

表3 GCS评分与死亡率Tab.3 Glasgow coma scale and mortality

3 讨论

近年来，由于神经内、外科主张对脑出血、脑梗及脑外伤患者早期及超早期气管切开［1，2］，使气管切开病例数大幅上升，同济大学附属同济医院从往年10多例逐渐上升到近年的100多例，本研究将近3年来，气管切开的病例作一回顾性分析，对气管切开的一些相关问题作进一步探讨。

3.1 气管切开的意义

气管切开术通常被认为是一个保持呼吸道通畅或为解除呼吸道梗阻的有效的急救手术，在临床多个科室都会有需气管切开帮助救治患者的病例［3，4］。气管切开术能及时有效的清除呼吸道内的分泌物，减少呼吸道阻力，减少呼吸道无效腔，使吸氧更直接有效，避免了脑缺氧的恶性循环。本组177例病例中，通过气管切开使原发疾病治愈或好转的有124例，占70.06%，说明气管切开对临床上呼吸道阻塞性窘迫等还是有积极治疗意义的。

3.2 气管切开的适应症

不少学科疾病指南将喉阻塞、下呼吸道分泌物潴留及预防性气管切开作为气管切开的手术适应症［5］。随着社会的进步，饮食结构的改变，人口老龄化等因素，高血压性脑出血、脑梗的发病率日渐增高;交通事故日益增多，颅脑损伤的发病率也在逐渐增多。而通过气管切开来清除这些疾病所致的下呼吸道分泌物潴留亦被日益重视及广泛采用。本组病例中，高血压性脑出血、脑梗及颅脑外伤后的气管切开病例为124例，占70.56%。

已有文献对该类疾病需气管切开的适应证做了细化［6］:(1)脑损伤严重，昏迷程度深，预计短时间内不能清醒者;(2)因呼吸道梗阻导致肺内感染、意识进行性恶化，痰液较多，且无力咳出者;(3)因呕吐、脑脊液漏、血液、胃内容物等易导致或已经导致误吸者;(4)各种原因导致的较重且短期内不易解除的吸气性呼吸困难者;(5)合并其他损伤导致呼吸困难者，如颌面外伤、呼吸道烧伤、高颈髓损伤、胸部外伤及神经源性肺水肿等;(6)患者轻中度昏迷，但咳嗽及咳痰、吞咽反射差，痰液不能及时咳出及/或咽下，导致低氧血症或有窒息危险者。这些适应证的细化可供临床上应用时参考，同时根据患者的年龄、原发病、合并症等诸多因素综合握气管切开的指征。

3.3 气管切开的并发症

任何一个手术均有其并发症的存在，尤其是随着气管切开的例数增加，发生率也随之上升。本组病例中，发生近期并发症的共有20例，其中术后切口明显渗血11例，皮下气肿5例，纵膈气肿3例，术后2周大出血死亡1例。

本组病例的术后近期并发症中最多的为出血，原因主要包括由于颈部粗短、甲状腺过大等致使术野暴露不清;过度伤及肌肉、血管及伤及甲状腺峡部;全身静脉运用抗凝剂等等。为减少术后出血的发生，除术者需规范熟练操作外，还应注意:(1)术前对患者自身条件评估，如前述颈部粗短、甲状腺过大的可先经鼻或经口插管，这样不仅有利于减少副损伤，防止过多出血，如一周内苏醒或死亡的患者还可免做气管切开;(2)术中拉钩用力均匀，位置保持中线，防止偏离到两侧以增加损伤血管及肌肉的机会;(3)术中尽量不要损伤甲状腺，可沿甲状腺峡的底部及气管前筋膜向上钝性牵拉甲状腺，绝大多数可暴露出气管前壁;(4)术后可于术腔填塞凡士林纱布/纱条24小时，保护甲状腺及减少术后渗血;(5)手术切口位置不宜过低，否则不仅不利于寻找气管及切开外，还容易损伤胸膜顶致气胸、纵膈气肿，甚至易磨破无名动脉致术后迟发性、致死性大出血。有文献报道，如果气管切口低于第5软骨环，则造成无名动脉损伤的机会大大增加［7］。本组病例中就有1例在气管切开后2周大出血死亡的。

皮下气肿及纵隔气肿也为气管切开的并发症，原因主要是手术时分离组织过多、过深、切口缝合过紧，损伤了颈深筋膜间隙或分离气管前筋膜过深、范围过广等所致。本组病例该类并发症相对较少，认为与手术者手术的熟练程度及绝大部分病例(171/177)先行气管插管有关［8］。

有关并发症的文献报道较多［9-12］，常见的有出血、皮下气肿、纵隔气肿、气胸、急性肺水肿、呼吸暂停、气管套管脱出、气管食管瘘等等，其发生的比率也各有不同。总结可减少并发症的临床经验:(1)目前普及使用一次性气管套管，但其管径较粗，倒“U”形切开气管前壁可方便插管，减少反复插管致假道形成的几率;(2)术后套囊定时放气，可防止气管黏膜缺血性坏死导致气管食管瘘形成;(3)加强套管湿化护理，不仅可防止套管痰痂阻塞，还可减少或减轻肺部感染。

3.4 气管切开与气管插管的选择

(1)操作时间方面:气管切开属于有创性手术，尽管目前有经皮旋转扩张气管切开术［13］(percutaneous dilational tracheostomy)，作为一种新的改良的气管切开方法，但还是要做切口，时间最短为(7～7.8)min，平均为(11.85±5.42)min［14］。而经口气管插管术操作简便、效果确切、创伤小，需时往往只要3～5 min。也有将气管切开与气管插管在操作时间上做了对比［15］，气管插管组为(3.27±1.62)min，气管切开组为(10.58±5.34)min，气管插管组用时较少，两组差异具有统计学意义(P＜0.01)。所以，如果需要紧急开放气道的病例，应首选气管插管。

(2)并发症方面:肺部感染是急性脑出血患者死亡的一个主要原因［16］，特别是气管切开后，感染率增加2～10倍。而脑外伤及其他原因的气管切开，同样可增加肺部感染的发生率。有作者［17］将气管插管加常规气管切开和常规气管切开两组的并发症比较，结果显示气管插管组并发症发生(4.2%)明显低于常规气管切开(13.0%)。通过气管插管吸出气管、支气管内的分泌物或其他梗阻物，保持呼吸道通畅，在呼吸困难有效缓解下进行气管切开操作，可以降低气管切开并发症的发生率，故认为有条件时，尽可能在气管插管下手术。

(3)重症病例方面:有一些患者在气管切开后当日或3 d内死亡，本组脑出血/脑梗病例中，有4例入院当日气管切开，3例在当日死亡;第0～3天气管切开的死亡率与4～7 d切及一周后切的死亡率对比，差异无统计学意义。对于重症患者，我们认为如果气管插管能同样达到通畅气道的目的，可先行气管插管，暂不行气管切开(手术创伤本身可加重病情甚加速死亡)。

3.5 气管切开手术时机的选择

如结果所示，脑出血/脑梗死组及脑外伤组患者的死亡例数与选择气管切开的时间做统计学分析，差异均无统计学意义;124例脑出血、脑梗及脑外伤患者的格拉斯哥昏迷计分(GCS)与死亡率统计结果显示，3～5分的死亡率明显高于其他各组，考虑其原发病的严重程度对预后有明显的影响。并基于经口/鼻气管插管的优势，我们认为在患者的急救措施选择中，如患者适合气管插管(无喉部巨大肿瘤)，GCS评分在3～5分时，可早期先行经口/经鼻气管插管，于一周内再次对病情进行评估，根据气管切开的适应症慎重选择气管切开。

综上所述，气管切开的目的是为了缓解呼吸道梗阻，以免由于呼吸道阻塞或下呼吸道分泌物潴留所导致的恶性循环或重要脏器不可逆的改变。气管切开的意义已毋庸置疑，而实际临床操作时，在考虑是否符合气管切开术指征的同时，需结合患者原发疾病的严重程度(GCS评分等)、发生手术并发症的风险预测、手术时机及气管插管的选择，多方面考虑、评估，做出最有利于患者的处理方案。

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