老年朗格汉斯细胞组织细胞增生症3例诊治分析

张 旭，赵 翌

(1.大连医科大学 附属第二医院 胸外科，辽宁 大连 116027；2.大连医科大学 附属第一医院 肿瘤科，辽宁 大连 116011)

临床医学

老年朗格汉斯细胞组织细胞增生症3例诊治分析

张 旭1，赵 翌2

(1.大连医科大学 附属第二医院 胸外科，辽宁 大连 116027；2.大连医科大学 附属第一医院 肿瘤科，辽宁 大连 116011)

目的探讨老年朗格汉斯细胞组织细胞增生症患者的临床特征及治疗方法。方法收集3例经病理学证实的老年朗格汉斯细胞组织细胞增生症患者的临床资料。本文3例老年患者均以淋巴结及内脏器官侵犯为主，无皮疹，1例低热。1例行化疗，1例行放化疗，1例行放疗；观察他们的临床特征，并根据RECIST标准评价治疗疗效、CTCAE v3.0进行安全性评估、观察总体生存期。结果行放/化疗后患者的肿块缩小，生存期延长，最长26个月。主要副作用为放化疗后骨髓抑制。结论老年朗格汉斯组织细胞增生症的患者，以淋巴结及内脏器官侵犯为主，放/化疗是一种较好的治疗选择。

朗格汉斯细胞组织细胞增生症；临床特征；治疗

朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis, LCH)是一种倾向于肿瘤性病变的疾病，容易累及皮肤、内脏、骨等组织导致死亡。本文研究3例老年男性广泛性LCH，无皮疹症状，以淋巴结及内脏受侵为主，出现相应部位的压迫症状；患者经化疗及放疗后肿块均缩小，疗效显著；但后期均出现骨髓浸润、衰竭死亡。具体报告如下。

1 临床资料

病例1：患者男，68岁。于2007年初无意间发现左颈根部约拇指大小肿物，无疼痛。1年半后左颈根部锁骨上后可触及多个肿大淋巴结，部分融合，表面光滑，界清，无压痛，最大约4 cm×3 cm。于2008年9月16日行左侧颈根部肿物切除术。术后病理示：淋巴结结构存在，淋巴滤泡无明显转化，淋巴窦内可见大量细胞增生，细胞体积偏大，核多形，部分有核沟，胞浆淡染无明显嗜酸性细胞浸润，可见小灶状坏死。免疫组化结果:S-100(++)，CD20(滤泡+)，CD68(+)，Ki-67(个别+)，AE1/AE3(-)，CD35-，CDla(+)。病理诊断：朗格汉斯(Largerhans)细胞组织细胞增生症(不归入嗜酸性肉芽肿)。2009年10月出现胸闷气短。查体：双颈部可触及多个肿块，质硬，融合成团，最大约11 cm×6 cm×4 cm；左腋下延续至左侧腹壁僵硬，突出于体表肿块；双肺呼吸音减弱；腹部移动性浊音阳性。行肺、腹CT检查示：双胸腔及腹腔大量积液；心包积液；左锁骨区、纵膈及左腋下多发肿大淋巴结；左锁骨上延续至左侧腹壁较大软组织影。予COP方案化疗6周期，其体表面积为1.7 m2。方案为：环磷酰胺(CTX)750 mg/m2，d1；长春新碱(VCR)1.4 mg/m2，d1；泼尼松(PDN)100 mg，d1～5；21 d为1周期。并且予胸腔穿刺引流术，引出乳糜状黄色液体，约700 mL。化疗2周期后复查CT：双胸腔及腹腔大量积液、心包积液消失达CR(完全缓解)；左锁骨区、纵膈及左腋下肿大淋巴结及左锁骨上延续至左侧腹壁软组织影缩小，未达PR(部分缓解)。本患者经过6周期COP化疗后总体疗效为PR。末次化疗结束时间为2010年4月23日。化疗结束后出现IV度骨髓抑制，给予G-CSF升白及输血治疗后恢复。疾病无进展生存时间为4.5个月。2010年4月28日左颈部、腋下及腹壁肿块增大，考虑局部复发；行骨穿，可见淋巴细胞系占47%，以成熟淋巴细胞为主，可见似原始淋巴细胞，考虑为骨髓浸润。给予ECHOP方案化疗：VP-16 100 mg，d1～3；CTX 750 mg/m2，d1；E-ADM 50 mg/m2，d1；VCR 1.4 mg/m2，d1；PDN 100 mg，d1～5。应用1周期，出现三系IV度骨髓抑制，升白及输注成分血治疗。总生存期23个月。化疗前后纵膈CT见图1、2。

图1 化疗前左侧胸壁肿块及双胸腔积液，纵膈淋巴结肿大(A、B为不同层面)

图2 化疗2周期后双胸腔积液消失(A、B为不同层面)

病例2：患者男，66岁。以“发现右侧胸壁弥漫性肿物2年，增大1个月”于2008年3月就诊于北京301医院。患者无皮疹，无发热，无腹泻。查体：右锁骨上淋巴结肿大，右胸壁延至右腋下可触及成片突出于体表的棉垫样、质韧的较大肿块；右肺呼吸音减弱；脾可触及肿大。肺CT示：右胸腔积液；右胸壁至右腋下融合性较大肿块，密度均匀；腹部CT：脾大。右锁骨上淋巴结取病理提示：Largerhans细胞组织细胞增生症；免疫组化：S-100(+)，CD20(-)，Ki-67 25%， CD35(-)，CDla(+)。给予COP方案化疗4周期，化疗后疗效为PR。化疗后进行放疗，剂量为：200 cGy/5f。放疗后于大连医科大学附属第二医院继续COP方案化疗2周期，出现IV度骨髓抑制，升白及输注成分血治疗后渐恢复。疾病无进展生存时间为7个月。后期出现胸闷、气短，复查肺CT示：右肺放射性肺炎、右胸腔积液增多。行骨穿可见大量淋巴细胞，以成熟淋巴细胞为主，可见似原始淋巴细胞；考虑为骨髓浸润。后期患者体能较差，呼吸衰竭，出现尿崩症，未再放化疗。总生存期26个月。

病例3：患者男，72岁。以“发现右颈部及右腋下肿物2年余，增大1个月”于2009年4月就诊于大连医科大学附属第一医院。患者无皮疹，有发热(最高39 ℃)，偶胸痛，无腹痛。查体：右颈部及右腋下多发肿物，最大3 cm×3 cm。肺CT示：右腋下及肺门淋巴结肿大，双肺未见病灶。于北京肿瘤医院右颈部淋巴结取病理提示：朗格汉斯(Largerhas)细胞组织细胞增生症；免疫组化：CDla(+)，S-100(+)，CD20(-)，CD35(-)。在该院给予右颈部及右腋下肿物放疗，剂量为：100 cGy/5f。放疗后肿块缩小，达PR。未化疗，自服中药。疾病无进展生存时间为6个月。后期以“腹痛、4天未排便”再入院，再发低热，但无皮疹。复查肺CT示：右肺放射性肺炎、右胸腔少量积液。腹部CT：腹膜后淋巴结肿大，腹腔较大肿物。行骨穿提示为骨髓浸润。考虑朗格汉斯细胞组织细胞增生症复发转移。拒绝放化疗，给予最佳支持治疗。总生存期12个月。

2 讨 论

朗格汉斯(Largerhans)细胞是一类未完全成熟的树突状细胞，可摄取和处理入侵的抗原，通过淋巴管道迁移至局部淋巴结，发育成并指状树突状细胞，行使抗原提呈功能。朗格汉斯细胞组织细胞增生症是一组由朗格汉斯细胞病理性增生并在多种器官中聚集所引起的罕见组织细胞/网状细胞增殖性疾病。免疫组化(IHC)最特异和有效的标记物是CD1a和S-100蛋白，CD31和CD68可起到辅助识别朗格汉斯细胞组织细胞增生症的作用[1-4]。

本组病例病理学均提示见到朗格汉斯细胞；IHC:S-100(++)，CDla(+)；故诊断朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhans’cell histiocytosis，LCH)明确。LCH依照所侵器官部位和受侵器官多少将此病分6型:Ⅰ型(内脏病变及皮肤侵犯型)；Ⅱ型(骨损害伴中度内脏侵犯型)；Ⅲ型(骨损害伴轻度其他器官侵犯型)；Ⅳ型(单骨损害型)；Ⅴ型(单一器官型)；Ⅵ型(难分型)。本文3例均属Ⅰ型，即：内脏病变及皮肤侵犯型。本病发病率估计1/20万～1/200万，主要发生在婴儿和儿童，也见于成人甚至老人，男性患者居多。该疾病有3种病例类型：莱特勒西韦综合征(Litterer-Siwe)、汉-薛-柯综合征(Hand- Schuller- Christian)及骨嗜酸性肉芽肿(Essinphilic-Granulance-Bone)。Letterer-Siwe病是暴发性的全身系统性的LCH；Hand-Schuller-Christian为慢性广泛性。本组3位患者病理证实不归入嗜酸性肉芽肿。它们在细胞形态(均含有泡沫细胞)、病理变化(均为组织细胞的增生和浸润)和临床症状方面具有共同的特征，所以认为是同一种疾病的不同表现。LCH起病长，病程一般数月，以感染和出血为主要死亡原因。LCH生物学特性主要为侵袭性和破坏性，呈克隆性快速增殖，容易累及皮肤、内脏、骨等组织。本组病例均为老年、男性，以胸部、颈部、腋下淋巴结广泛侵犯为主的LCH，呈团块影，生长迅速、侵袭性强，累及多脏器。

老年性朗格汉斯细胞组织细胞增生症的治疗主要采用以化疗为主的综合治疗，局部可行放疗[5-6]。本文1例患者因肿块较大，部位较多，未行放疗；初期化疗给予COP，在化疗过程中，肿块缩减，胸腔大量积液、心包积液、腹腔积液消失；疗效好；但停止化疗后肿块则再发生长，并出现骨髓浸润；ECHOP化疗亦有效。1例患者行化放疗；总生存期较长，26个月。1例患者仅行放疗。但因本组均老年患者，体质较差，后期骨髓抑制重，而出现病情进展。

本组体会老年性LCH行放/化疗是一种较好的治疗选择。对化疗及放疗敏感，行放/化疗后患者的肿块缩小，生存期延长；主要副作用为放化疗后的骨髓抑制；总体预后较差，生存期较短。目前对于顽固性LCH，有学者认为可采取骨髓移植继以高剂量放、化疗的方法[6]。另外，鼠的CD1a单克隆抗体NA1/34可用于LCH的靶向治疗[7]，但在国内尚未上市。

[1]Satter EK, High WA. Langerhans cell histiocytosis: a review of the current recommendations of the Histiocyte Society[J].Pediatr Dermatol, 2008, 25(3):291-295.

[2]皋岚湘，丁华野，李琳，等. 朗格汉斯细胞组织细胞增生症免疫表型及鉴别诊断[J]. 诊断病理学杂志，2007，14(4)：262-266.

[3]杨林军，冯丹. 朗格汉斯细胞与朗格汉斯细胞组织细胞增生症病理与临床[J]. 临床和实验医学杂志，2006，5(11):1844-1845.

[4]赵业，郑亚鸽，张丽慧，等. S-100蛋白、CD1a、CD83及Ki-67在口腔朗格汉斯细胞组织细胞增生症中的表达及意义[J]. 华西口腔医学杂志，2011，29(6)：604-609.

[5]Decoster L, De Braekeleer K, Bourgain C,et al. Langerhans cell histiocytosis: two case reports in adults and review of the literature[J]. Acta Clin Belg, 2010,65(5):345-349.

[6]Schwarz T．Biological effects of UV radiation on keratinocytes and Langerhans cells[J]．Exp Dermatol, 2005,14(10):788-789．

[7]Murray S, Rowlinson-Busza G, Morris JF, et al.Diagnostic and therapeutic evaluation of an anti-Langerhans cell histiocytosis monoclonal antibody (NA1/34) in a new xenograft model[J]. J Invest Dermatol,2000,114(1):127-134.

ExperienceontheclinicalfeaturesandtreatmentofelderlyLangerhanscellhistiocytosis

ZHANGXu1，ZHAOYi2

(1.DepartmentofThoracicSurgery,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116027，China；2.DepartmentofOncology,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011，China)

ObjectiveTo investigate the clinical features and treatment of the elderly Langerhans cell histiocytosis patients.MethodsWe collected 3 elderly clinical data, which confirmed by pathology of Langerhans cell histiocytosis. The lesions mainly affected the lymph nodes and internal organs, no rash, and one case of low fever. One patient

chemotherapy, one patient received radiotherapy and chemotherapy, one patient radiotherapy. We observed their clinical features. We evaluated treatment efficacy according to the RECIST criteria, safety assessment by CTCAE v3.0, and observed the patients's overall survival.ResultsThe mass reduced after radiotherapy /chemotherapy, overall survival longer, up to 26 months; the main side effect was bone marrow suppression after radiotherapy and chemotherapy.ConclusionThe lesions mainly affected the lymph nodes and internal organs in the elderly Langerhans cell histiocytosis patients, radiotherapy/chemotherapy maybe is a better treatment option to them.

Langerhans cell histiocytosis; clinical features; treatment

10.11724/jdmu.2013.02.17

R733.1

B

1671-7295(2013)02-0163-04

张旭，赵翌. 老年朗格汉斯细胞组织细胞增生症3例诊治分析[J].大连医科大学学报，2013,35(2)：163-166.

张 旭(1971-)，男，辽宁营口人，副教授，硕士。

赵 翌，副主任医师。E-mail: morrow0411@gmail.com

2012-10-16；

2013-01-29)