关于整形外科教学中的美学教育

毕宏达，沈洪兴，赵志青，薛春雨，李军辉，刘安安，崔雅菲，唐 昊

第二军医大学附属长海医院外科学与野战外科学教研室，上海 200433

整形外科(plastic surgery)是临床医学与美学的结晶，是一门以组织移植和组织代用品植入等手术方法为主要治疗手段，以矫正与修复体表组织器官畸形或重塑体表正常组织器官形态，从而恢复与改善畸形部位功能与形态或美化正常部位的外观，同时改善治疗对象心理状态与自信为主要目的一门学科。根据治疗对象和治疗目的不同，整形外科大致可分为再造整形外科(reconstructive plastic surgery)也称修复重建外科和美容整形外科(aesthetic plastic surgery)两个组成部分，后者简称美容外科［1］。再造整形外科与美容外科之间很难从根本上厘清界限，两者同属整形外科的学科分支。美学是整形外科形成、发展的重要促进动力，也是联结再造整形外科与美容整形外科的纽带。

1 医学与美学在发展中的关系

历史上，美学在特定的历史阶段促进了医学的发展。在解剖学领域，自从盖伦时代以后，西方的解剖学研究长期陷入了停滞。直至文艺复兴时期，艺术家为了在艺术作品中更加准确地表现人体结构，比医师更早地开展了精细的人体解剖研究，为近代解剖学研究打开曙光之门，其中的先驱有西尼奥雷利、米开朗基罗等。1505年，列奥纳多·达·芬奇在佛罗伦萨新圣玛利亚医院进行的开创性解剖工作，至今仍被奉为经典(见图1)。直到1543年，在达·芬奇逝世24年后，医学家安德里亚斯·维萨里才出版了划时代的解剖学著作《论人体结构》，这部著作的出版，标志着现代医学的发展进入科学的新纪元。但鲜为人知的是，这部著作恰恰是解剖学家与艺术家合作的成果—该书全部的木版画均由艺术大师提香及其弟子完成［2］(如图2 所示)。

图1 达·芬奇的解剖图手稿

图2 提香及弟子为《论人体结构》绘制的插图

以绘图为主的艺术手段至今仍然是医学知识传承中的重要载体［3］。经典外科学教科书都必不可少精美简练的艺术配图，以使学生对外科知识产生直观的理解与长久的形象记忆。Max Brodel(1870-1941)于1911在北美约翰·霍普金斯(John Hopkins)大学年最早设立了医学绘图系(medical illustrator)，创建了北美的医学插画专业，并由此被人称为现代医学插画之父［4］。鲜为人知的是，Max Brodel曾经在解剖研究中感染肉毒菌，并因此最早完整地记录了前臂感觉神经支配区域，从而以艺术家的身份为神经解剖学的发展做出了贡献［5］(如图3所示)。

图3 Max Brodel绘制的前臂及手部感觉神经支配区

随着科学技术的发展与进步，现代医学实现了跨越式发展。电子计算机技术、分子生物学技术、基因技术、药物化学等领域的突破为医学发展提供了新的强大动力。单就知识承载体而言，虽然医学绘图具有信息精炼、重点突出等优点，但已经不再是承载医学图像信息的惟一途径。摄影术已经成为记载、传播医学影像的重要媒介，新的电脑三色图、三维多媒体等手段正在成为医学绘图领域的新兴手段［5］。尽管科技进步已经成为推动医学前进的主要动力，但美学精神及人文光辉仍然是医学为人服务的桥梁、工具，继续为临床医学向服务于人类美好生活的方向发展提供精神动力［6-8］。

2 整形外科实践中的美学原则

现代整形外科的形成、发展与战争密不可分，可以说战争是整形外科的“催化剂”，整形外科是战火中飞出的“金凤凰”。客观地讲，近代整形外科是在战创伤晚期治疗过程中，为矫正畸形、改善容貌、使大量战伤伤员真正回归社会的大量实践基础上发展成熟的。在和平时期，尤其是20世纪60年代以来，世界整形外科进入了快速发展阶段，新知识、新理论不断融入，治疗手段不断增多，治疗范围不断扩大，新的分支学科逐渐兴起，新的交叉学科不断出现。美学始终是整形外科发展过程中的重要动力与工具，人们对美的追求也在不断地促进整形外科的发展。

早期的整形外科以修残补缺为主，其目的在于改善功能及外观，使伤者回归社会，而功能与外观在很大程度上是统一的。众所周知，面部缺损修复应当遵循美学亚单位分区原则，而这一原则的基本要件恰恰是基于面部五官的光影变化，即在面部明暗交界区划分美学亚单位分界。依据美学亚单位分区原则修复缺损能够最大限度地使瘢痕与美学分界线重叠，从而实现隐蔽瘢痕的目的。面部美学分区及亚单位原则是美学与整形外科结合的典范［9-10］。

对于特定的缺损，整形外科可采用的修复手段是多种多样的。而评价一个修复方案的优劣高下，一方面是技术方法是否可靠，另一方面就在于修复后效果究竟是否满意、供区遗留畸形及功能障碍是否显著。因此，评价整形外科技术进步的标准中，美学标准占有重要的地位。在乳房再造的技巧中有一种鲁本斯皮瓣法，即取髂腰部游离皮瓣再造乳房，该皮瓣命名源自于荷兰画家鲁本斯。鲁本斯有一幅著名的画作《美惠三女神》(如图4所示)，画中的裸体女神丰满美丽。然而，按照当前的审美取向，画中女神的腰部显得过于丰硕，并不符合当代女性以瘦腰为美的审美取向。因此，对于腰部肥胖的患者，以髂腰部皮瓣进行乳房再造就一举两得:不但重建缺失的乳房，还实现了瘦腰的目的。虽然这一皮瓣与其他方法比较并没有明显的技术上的优势［11］。鲁本斯皮瓣并不是乳房再造的主流手段，但提醒我们:在修复重建外科领域，美学标准是选择皮瓣供、受区的重要参考指标。

图4 鲁本斯油画《美惠三女神》

随着人们生活水平的不断提高，美容外科发展进入了黄金时代。近年来美容市场迅速扩大，在一些美容专业速成教育体系里，甚至有观点认为美学应当高于医学，美学是指导整形美容实践的最高标准等。应当承认，在信息不对称的情况下，媒体宣传能够在一定程度上左右美容市场的流行趋势。但如果临床医师也片面地迎合大众审美喜好，其结果往往是灾难性的。例如:所谓欧式重睑在一段时间里颇为流行，是通过人工制造的上睑凹陷来模仿西方女性特征;后来才逐渐认识到这种情况不太美，反而使东方人显得更衰老［12］。现今欧式眼不再流行，那些接受过欧式眼手术的患者开始找医师返修，医师何尝不应当反思!美学在整形外科实践中只能是辅助工具，绝不应当反客为主!片面地以美学指导整形美容外科的实践，只能导致庸俗化后果。

3 美学教育在整形外科教学中的定位与实施

美学素养是整形外科医师的重要素质。无论是作为一名修复重建外科医师还是美容外科医师，具有良好的审美观对事业的发展都大有帮助。但在医学教育中必须厘清两者之间的关系，必须坚持美学是整形外科的重要工具;美学的观念、原则、方法能够为整形外科的发展提供强大动力，但其本身不是整形外科的追求目标;必须明确整形外科的目标是帮助患者解决问题、提高生活质量。在这样的定位思路下，我们坚持在整形外科医师培养过程中强调美学素养教育，将其作为整形外科专科教育的重要环节:良好的美学素养是一名整形外科医师提高临床技能、开展医患沟通、实现工作价值的重要工具［13-14］。

整形外科的手术操作既有原则性，又有灵活性，此外，整形外科手术范围从头到脚、涉及面广。如何使学生在较短的时间内对整形外科手术原则具有较快的掌握始终是临床教学的难题。在临床教学实践过程中，我们要求硕士以上学生日常以绘画的形式做手术记录，要求解剖部位明确，结构清晰，记事条理清楚，以一张手术记录图能够清晰地显示手术的全部要点。为实现上述教学目的，我们进行了一系列的教学设计:首先是基本美术素质训练，包括素描、色彩训练，使学生掌握基本的绘画技巧;其次是解剖图谱临摹练习，以使学生更快的熟悉解剖，并为绘制手术示意图建立结构基础(如图5所示)。通过这种方式，我们既提高了学生的绘画能力，又训练了归纳总结能力;既敦促学生尽可能细致的预习手术区解剖，又鞭策学生术后进行充分的复习;从而实现了多重教学目的。通过长期的教学实践我们发现，这种方式能够有效的协助建立长期记忆。许多学生在多年后仍然能够清晰地回忆有绘图要求的教学手术中的种种细节，而且这些图画都成为学生个人的宝贵资料，作为精神财富长期珍藏(如图6所示)。

图5 尺动脉腕上皮支皮瓣

图6 胸大肌皮瓣手术示意图

美学素养是整形外科医师开展医患沟通的重要工具。来整形外科的绝大多数患者都带有美的诉求，希望通过外科技术矫正畸形或改善容貌，从而增强自信、增进自尊。因此，整形外科门诊医师不但要熟练掌握疾病诊断、治疗原则，还要有效控制患者的心理预期，以避免不必要的纠纷。在有限的沟通时间内，如何实现医患沟通效益的最大化是临床实践中的难题。加强美学修养对于提高医患沟通效率具有极大帮助。良好的审美观念能够使医师更加准确地掌握患者的基本诉求，快速地建立有效沟通，进而识别不切实际的诉求，使求美者对美容手术的心理预期更加明确，有利于医患双方达成一致，从而避免因沟通欠缺带来的不必要纠纷［15-16］。

综上所述，整形外科是临床外科实践与美学原则相结合的产物。在整形外科专科培训过程中，美学教育是临床教学的重要辅助内容。美学素质培养有利于临床专业技能提高，有助于建立良好的医患沟通途径，避免医疗纠纷。

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