中西医结合治疗晚期原发性肝癌31例

李金昌，樊杜英，刘平庄，罗溢昌，高文凯，梁洪江

(广州市中医医院肿瘤一区，广东广州 510130)

原发性肝癌是临床常见的恶性肿瘤，预后较差，自然生存期1～6个月［1］。其治疗方法较多，但疗效理想的很少。目前手术治疗在早中期肝癌的治疗中仍占主要地位，包括早期切除、二期切除、复发癌再切除、姑息性外科治疗。近年来开展的肝移植为终末期肝癌患者带来了希望，但由于其适应症选择严格、技术要求高、费用多、手术成功率及远期存活率不高等原因，尚不能作为治疗肝癌普遍开展的技术。2009年10月，广州市中医医院肿瘤一区成为国家中医药管理局十一五重点专科专病肝癌病治疗建设单位，按肝癌病验证方案辨证论治，配合中药介入治疗晚期原发性肝癌，取得较好疗效，总结报道如下。

1 一般资料

选取2009年10月—2011年10月本院肿瘤科收治的晚期原发性肝癌患者53例，均经B超、腹部CT、肝动脉造影、AFP等检查确诊，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。其中治疗组31例，男28例，女 3例;年龄 32～69岁，平均(53．57±6．85)岁;肝癌Ⅱ期 27例，Ⅲ期 4例;肝郁脾虚11例，肝胆湿热9例，肝热血瘀6例，脾虚湿困5例。对照组22例，男18例，女4例;年龄36～72岁，平均(52．34 ±7．64)岁;肝癌Ⅱ期 19 例，Ⅲ期 3 例;肝郁脾虚8例，肝胆湿热6例，脾虚湿困型5例，肝肾阴虚型3例。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

2 诊断标准

按照2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会制订的《原发性肝癌临床诊断与分期标准》［2］。中医辨证分型标准按照《中医肿瘤学》［3］相关标准。

3 治疗方法

对照组给予单纯介入治疗。采用Seldinger法插管，下路从股动脉插管(插管治疗后拔管)，上路从左锁骨下动脉或胸主动脉插管，导管分别经腹主动脉进入肝固有动脉，超选择进入肝脏肿瘤区靶动脉，行化疗药灌注或化疗性栓塞。化疗药物：吡柔比星(由深圳万乐药业生产，批号1112C2)60 mg，丝裂霉素10 mg，顺铂(齐鲁制药，批号110021CF)30 mg;化疗性栓塞药物同化疗药物。另外根据肿瘤大小加用法国超液化碘油10～20 mL，混合均匀成混悬液一次性注入，然后拔管。每4周1个疗程，以后根据影像检查提示病灶内碘油沉积情况，治疗3个疗程。

治疗组介入方法同上，只是插管成功后，不用西药灌注，而用中药拓僖冻干粉针剂(由深圳万乐药业有限公司生产)6 mg/m2，根据肿瘤大小加用法国超液化碘油10～20 mL，混合均匀成混悬液灌注。首次治疗后，交换留置导管，于左锁骨下穿刺点下方做一皮下小囊腔，置入皮下植入式动脉导管药盒系统(KL-Ⅱ型抗癌药泵，陕西省科联新技术开发中心产品)，置入药盒与留置管连接、固定，缝合皮肤，7 d后拆线。第2天起通过动脉药盒系统注入拓僖6 mg/(m2·d)，以生理盐水40 mL溶解，微量注射泵控制速度(40～60 mL/h)，1次/d，连续5 d(中药介入治疗)，4周重复疗程。同时在介入的同期及前后进行中医辨证治疗，肝郁脾虚型用逍遥散加减(党参30 g、白术 20 g、茯苓 20 g、桃仁 10 g、柴胡15 g、当归 10 g、白芍15 g、八月札15 g、川厚朴15 g、栀子15 g、莪术15 g、生甘草6 g);肝胆湿热型用茵陈蒿汤加减(绵茵陈30 g、栀子15 g、大黄10 g、金钱草 15 g、猪苓 15 g、柴胡 10 g、白芍 15 g、郁金 15 g、川楝子15 g、枳壳10 g、半枝莲30 g、七叶一枝花30 g);肝热血瘀型用龙胆泻肝汤合下瘀血汤加减(龙胆草 15 g、半枝莲 30 g、栀子 15 g、泽泻 15 g、木通 15 g、车前子 15 g、生地黄 15 g、柴胡 10 g、桃仁10 g、莪术15 g、大黄10 g、生甘草6 g);脾虚湿困型用四君子汤合五皮饮加减〔黄芪30 g、党参10 g、白术10 g、茯苓皮30 g、香附10 g、枳壳10 g、陈皮15 g、大腹皮 15 g、冬瓜皮30 g、龙葵30 g、桃仁10 g、莪术10 g、鳖甲(先煎)10 g、半枝莲 30 g、白花蛇舌草30 g、赤芍30 g、甘草5 g〕;肝肾阴虚型用一贯煎〔生地黄20 g、沙参15 g、当归10 g、枸杞子15 g、桑葚子20 g、川楝子10 g、黄芪30 g、党参10 g、白术30 g、茯苓10 g、赤芍15 g、鳖甲(先煎)30 g〕。以上中药汤剂均每日1剂，水煎服，4周为1个疗程。3个疗程后判定疗效。

4 疗效判定标准

按照RECIST通用标准［4］。完全缓解(CR)：肿瘤完全消失，AFP恢复正常。部分缓解(PR)：肿瘤缩小＞50%，AFP恢复正常。稳定(NC)：肿瘤缩小或增大＜25%。恶化(PD)：肿瘤增大＞25%。

5 统计学方法

采用SPSS 13．0统计分析软件处理。计量资料数据以均数()±标准差(s)表示，组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验;等级资料组间比较采用Ridit分析。以P＜0．05为差别有统计学意义。

6 结果

6．1 两组疗效对比

见表1。两组疗效对比，经 Ridit分析，u=2．14，P ＜0．05，差别有统计学意义。

表1 两组疗效对比

6．2 两组临床症状改善情况对比

治疗组肝区疼痛缓解率71．43%(20/28)，疲乏无力缓解率66．67%(18/27)，食欲不振缓解率80．0%(20/25)。单纯介入组则分别为 35．0%(7/20)，32．0%(6/19)和 70．59%(12/17)。两组肝区疼痛、疲乏无力症状缓解率对比，经卡方检验，P均＜0．05，差别有统计学意义。

6．3 两组生存率对比

治疗组1 a生存率26%(8/31)，2 a生存率16%(5/31)。单纯介入组1a生存率14%(3/22)，2 a生存率14%(3/22)。两组1 a、2 a生存率对比，经卡方检验，P均＞0．05，差别无统计学意义。

7 讨论

原发性肝癌的治疗一直是临床的难点，目前仍认为手术切除的效果最好。但大多数肝癌患者就诊时已失去了手术切除的机会，对这些不能手术切除的中晚期肝癌患者，肝动脉内导管介入治疗就成为其主要治疗方法。介入治疗是一种将治疗介质置于肝脏肿瘤组织内，导致肿瘤细胞坏死脱落，而又不损伤周围正常肝组织的方法，其操作方便，安全有效。经皮动脉导管植入药盒系统能够减少插管次数，增加治疗机会，而无经股动脉插管栓塞化疗需反复多次插管，易损伤动脉内膜的弊端。左锁骨下植入药盒系统，避免了重力下坠和大腿活动的影响，加上锁骨的固定作用，与留置在腹部和大腿根部相比，较少发生导管移位和药盒游动，留置的药盒系统对患者活动无大影响，注射治疗也较方便。通过动脉导管药盒系统给药，能够提高病灶局部药物浓度，保证药物的持续作用，从而提高疗效，减少毒副(特别是肝功能损害)作用。肝动脉的栓塞治疗，填塞了癌瘤的动脉供血，而肝癌的动脉供血占95%［5］，而且化疗药和碘油的高浓度混合液长期停留在肿瘤内直接作用，对肿瘤的杀灭、控制和缩小具有明显的作用［5-6］。向动脉内插管至肿瘤部位注入抗癌药，到达肿瘤组织内的药物浓度比静脉给药和口服给药高10～30倍。动脉内插管注射栓塞剂，可将肿瘤供血动脉栓塞，阻断肿瘤血供，使肿瘤细胞坏死并脱落。同时栓塞剂除了栓塞作用外还可作为载体携带抗癌药，到达瘤体后缓慢释放，增加与肿瘤接触作用的时间，进一步提高疗效［7-9］。但是，由于患者的一般体质较差，对介入治疗的反应耐受性差，化疗药物的作用容易引起免疫功能下降、骨髓抑制、肝肾功能损伤，从中医学角度看，属于“攻邪而伤正”。因此，采用中医辨证配合中药介入综合治疗，对提高肝癌的总体疗效是不可缺少的。

拓僖是羟基喜树碱(hydroxyl camptothecine，HCPT)的冻干粉针剂。HCPT是南方喜树果实的提取物，属拓扑异构酶抑制剂，是细胞周期特异性药物，主要作用于S期，通过抑制拓扑异构酶Ⅰ进而抑制肿瘤细胞的复制和转录，临床对肝癌、胃肠道肿瘤等有一定疗效。笔者在使用中发现，拓僖与碘油混合可以很方便地制成混悬液，经肿瘤供血动脉直接注入肿瘤内，能够使药物在肿瘤内停留较长的时间，更好地发挥杀灭肿瘤细胞的作用;拓僖在生理盐水中能够充分溶解，便于灌注治疗［10-11］。

中药介入治疗已经成为晚期肝癌非手术治疗的首选方法，具有很大的优势和较好的疗效。尤其是从治疗早期便开始全程配合中药辨证口服，更成为治疗中晚期肝癌颇为有效的姑息治疗方法。临床研究［9］表明，中药介入治疗肝癌具有以下几个优势：①中药毒副作用小，疗效优，患者可以耐受;②和化疗药同用，起到化疗增效剂的作用;③中药具有多途径的抗肿瘤作用，不易产生耐药性，并能提高机体的免疫功能;④提高患者的生活质量，延长生存期。中医药辨证论治因人而异，具有极大灵活性，作用是多方面的，可保护和改善肝功能，调节机体免疫功能，提高机体抗癌能力，减轻化疗的不良反应。有报道［8］显示：清热解毒药具有抗病毒、抗肿瘤作用;健脾开胃中药可提高机体免疫功能，扶正祛邪;活血化瘀、软坚散结中药能抑制肿瘤转移，缓解疼痛，缩小肿瘤。

本研究结果显示：治疗组在肝区疼痛、疲乏无力、食欲不振的症状改善方面明显优于单纯介入组(P＜0．05)。在近期疗效、生存率方面综合治疗组比单纯介入组亦有一定程度的提高，说明中药介入治疗原发性肝癌的疗效肯定。

［1］石景森．原发性肝癌栓塞化疗决策中的一些问题［J］．普外基础与临床杂志，1995，2(1)：36．

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［5］张华，王清茂．经皮左锁骨下动脉插管植入药盒系统治疗晚期肝癌［J］．癌症，2000，19(8)：792-794．

［6］张华，李金昌，罗鹏飞．经皮肝动脉导管栓塞化疗治疗中晚期肝癌146例临床观察［J］．实用癌症杂志，1999，14(2)：144．

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［9］田兆伦，申耀宗，钟青．皮下植入式药泵经肝动脉和门静脉灌注羟基喜树碱治疗肝癌［J］．南京医科大学学报，1995，15(1)：100．

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［11］李金昌，梁洪江，嵇玉峰，等．晚期原发性肝癌中西医结合姑息治疗疗效观察［J］．现代中西医结合杂志，2007，16(1)：30-31．