早期肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的疗效评价

易静 李美霞 李翠红 章欢

重症急性胰腺炎（severe acute paccreatitis，SAP）是临床上一种多发病，常见病，发病迅猛，病情严重，且并发症较多，预后效果不佳，患者有较高的病死率，可高达30%，严重影响了患者的生命安全[1]。曾经临床中控制SAP进展的重要手段是采取全静脉营养（total parenteral nutrition，TPN）使肠道得以休息以减少胰腺外分泌来实现，但近几年临床研究及动物实验发现，患者长时间采取全静脉营养可增加并发症发生率。早期肠内营养（EN）对SAP的转归意义非常重大，可以防止细菌易位并有效改善肠屏障功能衰竭[2]。自2009年6月-2011年11月笔者所在医院共收治SAP患者60例，其中30例采取肠内给予营养治疗的方式，疗效显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年6月-2011年11月笔者所在医院收治的SAP患者60例，其中男36例，女24例，本组患者诊治指南标准按2004年中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组的中国急性胰腺炎诊治为标准，全部符合[3]。按照CT等级分级为D级和E级，将患者随机分成EN组、TPN组，每组30例，两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 本组患者除接受重症监护、吸氧、禁饮食、早期补充血容量及纠正水电解质失衡和低蛋白血症、改善胰腺的微循环等综合治疗之外，还接受辅助治疗。TPN组：治疗的同时全程给予营养支持，使用TPN方法。EN组：患者入院前的3~5 d 主要以TPN为主，维持机体的内环境稳定，一旦患者内稳态和血流动力学趋于稳定，逐渐恢复肠蠕动即可放置鼻肠管，从TPN向EN过渡。放置鼻肠管具体方法：在屈氏韧带下30 cm处放置螺旋型鼻肠管，通过胃镜的帮助，加以固定在腹部X线确认后。缓慢泵入500 ml温生理盐水在患者置管后第1天，若未发现明显不适的情况，第2天可以给予患者部分营养液，可以选择能全力、百普力或瑞素，保持40 ℃左右温度营养液，用泵输注，速度不宜过快，缓慢输入，逐日加量，完全停止TPN在患者氮量为0.25 g/（kg·d）、能量在70~85 kJ/（kg·d）的时候。开始减量在EN应用2周左右，患者可以慢慢恢复正常饮食，直到完全恢复。

1.3 观察指标 营养支持治疗后，对患者进行随访，观察并记录两组患者体重、住院时间、尿淀粉酶恢复时间、血淀粉酶恢复时间、前清蛋白水平、血清清蛋白及并发症发生率，还要观察其在两组治疗前后的变化情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0软件对数据进行统计处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后体重、住院时间、尿淀粉酶及血淀粉酶恢复正常时间的比较 比较结果见表1。

2.2 两组治疗前后血清清蛋白、前清蛋白变化比较 治疗后前清蛋白水平与TPN组相比，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表1 两组患者治疗后体重、住院时间、尿淀粉酶及血淀粉酶恢复正常时间的比较（±s）

表1 两组患者治疗后体重、住院时间、尿淀粉酶及血淀粉酶恢复正常时间的比较（±s）

*与TPN组比较，P<0.05

组别 体重（kg） 住院时间（d） 血淀粉酶恢复时间（d） 尿淀粉酶恢复时间（d）EN组（n=30） 57.6±9.8*19.8±6.6*5.1±2.4*9.6±2.8*TPN组（n=30） 44.3±8.732.9±7.57.2±1.815.5±4.3

表2 两组治疗前后血清清蛋白、前清蛋白变化比较（±s）

表2 两组治疗前后血清清蛋白、前清蛋白变化比较（±s）

治疗前治疗后组别清蛋白（g/L） 前清蛋白（mg/L） 清蛋白（g/L） 前清蛋白（mg/L）EN组（n=30）32.67±4.6199.21±55.734.84±5.4258.17±51.2 TPN组（n=30）31.71±5.8201.33±56.532.18±5.5218.68±53.4

3 讨论

急性重症胰腺炎的临床特征为胰腺组织坏死和弥漫性出血，胰腺微循环发生障碍、出现水肿、组织坏死和出血以及全身炎症反应综合征是其主要病理变化表现[4-5]。近年来临床证明，肠道细菌移位所引起的SAP继发感染占比高达90%以上。因此，随着不断增加内科保守治疗方式的比重，患者致死率大幅下降，由原来的80%以上下降到20%~30%。这些都和营养支持治疗的不断完善密不可分。

早期肠内营养（EN）和全静脉营养（total parenteral nutrition，TPN）是目前营养支持治疗最主要的两种治疗模式。TPN可以实现让胰腺休息的目的，不刺激胰腺分泌，但是容易引起并发症（导管堵塞、感染、移位及气胸、血栓、血肿等）的产生，而且费用非常昂贵，如果患者进行长期的肠外营养极易产生肠黏膜萎缩，抑制肠道相关淋巴网状内皮组织，损伤肠屏障功能，肠道菌群微生态失衡。还可引起衰减肠功能和肠道细菌移位。随着医疗知识的普及，人们越来越深深认识到全身各脏器功能与肠道功能之间的影响，同时也深深体会到肠道在SAP患者中的重要性，导致SAP并发多器官功能衰竭的极其重要的一个因素就是肠道内细菌内毒素易位和肠屏障功能障碍。EN可以对患者的营养状况有效地改善，对高代谢状态有效缓解，大大减少释放炎症介质与细胞因子，肠内菌群的移位和失衡有效改善，对患者肠道的吸收、动力功能加快修复，对细胞因子和炎症介质释放的发生与发展进行减少或阻断，同时，胰腺外分泌功能也不必受到肠内营养的影响，从而使患者的胰腺得到休息，使得肠道黏膜屏障功能得到有效保护，胰腺坏死组织继发感染和肠道细菌移位的几率也大大减少，让患者顺利渡过急性期[6]，空肠造口置管和手术空肠造口置管以及鼻空肠置管、经皮胃造口是对SAP患者进行EN治疗的三个有效途径。其中EN置管的首选方法味鼻空肠置管，置管插入方法可选择内镜引导、X线透视、盲插或pH监测等。

目前临床中，合理选择EN的最佳时间缺乏统一的标准。选择早点开始EN治疗同时缩短TPN支持时间可以有效降低肠源性感染，改善恢复肠道功能，减少其他并发症的发生。临床研究证明在SAP患者入院后48 h内进行EN最佳[7]。

综上所述，与TPN相比，EN是重症急性胰腺炎患者安全有效的一种治疗方式，此种治疗方式操作简单，方法安全有效，大大提高了患者的治愈率，同时还可以大大降低患者的病死率，也可减少并发症发生率，减少患者的住院时间，降低费用，减轻患者的经济负担和精神压力，提高社会和家庭的和谐稳定。可以在SAP的综合治疗中广泛地推广使用。

[1] 段国升，朱诚.神经外科手术学[M].北京：人民军医出版社，2008：312.

[2] Avgerinos C，Delis S，Rizos S，et a1.Nutritional suppod in acute pancreatitis[J].Dig Dis，2003，21（3）：214-219.

[3] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南（草案）[J].中华消化杂志，2004，24（3）：190-192.

[4] 刘胜雄，杜立学.重症急性胰腺炎的治疗动态[J].中国普通外科杂志，2001，10（4）：359-361.

[5] 李建芳.急性胰腺炎诊治体会[J].中国医药科学，2011，1（8）：64，89.

[6] 华晨，刘励军.肠内营养在重症急性胰腺治疗中的应用[J].苏州大学学报：医学版，2009，29（3）：524-526.

[7] 黄东平，韩峰，罗浩，等.急性重症胰腺炎螺旋型鼻肠管早期肠内营养支持[J].肝胆胰外科杂志，2O04，16（3）：187-188.