肺炎克雷伯杆菌肝脓肿的CT表现及引流特征

畅智慧 CHANG Zhihui

赵 健 ZHAO Jian

郑加贺 ZHENG Jiahe

刘兆玉 LIU Zhaoyu

细菌性肝脓肿是临床常见的感染性疾病，其中大肠埃希菌引起的肝脓肿较常见，而近年研究发现，肺炎克雷伯杆菌已取代大肠埃希菌成为细菌性肝脓肿的主要致病菌[1-5]。肺炎克雷伯杆菌是院内感染及社区获得性感染的重要病原体，因耐药性较高且具有侵袭性，越来越受到临床医师的重视[6,7]。临床治疗肝脓肿在获知细菌培养结果前多为经验性治疗，早期诊断肺炎克雷伯杆菌肝脓肿，并行针对性治疗，有助于改善预后。本研究总结肺炎克雷伯杆菌肝脓肿与非细菌性肝脓肿在CT表现上的差异，探讨肺炎克雷伯杆菌肝脓肿的CT表现及早期引流情况。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2007-01～2012-05于中国医科大学附属盛京医院住院并行肝脓肿穿刺引流的337例细菌性肝脓肿患者。诊断标准：①具有发热、寒战、肝区疼痛等肝脓肿症状；②腹部CT检查示肝区脓肿病灶；③脓液或血细菌培养结果阳性。依据血培养或引流液培养结果分为肺炎克伯杆菌组（219例）与非肺炎克雷伯杆菌组（118例）。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Somatom Sensation 64层螺旋CT机，扫描范围从膈顶至肝下缘，必要时向上下延伸。参数扫描：螺距为0.9，扫描准值0.6，层厚3 mm，管电压120 kV，管电流200 mA。350 mgI/ml碘海醇注射液80～100 ml，由高压注射器经肘静脉注射，注射速度为2.5 ml/s。扫描包括动脉期、门脉期及延迟期。

1.3 图像分析 CT特征包括病灶分布、数量、结构、质地、脓肿壁厚度、肿瘤周围有无强化、是否并发血栓性静脉炎及迁徙性感染等。同时记录介入穿刺引流术后24 h内的引流量。CT征象分析由2名主治医师完成，意见不一致时协商决定。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件，计量资料比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床及CT特征比较 两组患者年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。在单发、多房、实性、脓肿壁薄、脓肿周围无强化、并发血栓性静脉炎、迁徙性感染及早期引流量方面差异有统计学意义（χ2=4.065、3.834、4.682、5.689、5.215、8.362、8.407、5.863, P＜0.01），见表1。肺炎克雷伯杆菌组出现血栓性静脉炎的60例患者中，31例（51.7%）出现迁徙性感染，而非肺炎克雷伯杆菌组出现血栓性静脉炎的6例患者中，仅1例（16.7%）合并远处感染，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2 两组CT表现比较 肺炎克雷伯杆菌肝脓肿多单发、实性、脓肿壁薄、脓肿周围无强化（图1A），且多房、多并发血栓性静脉炎（图1B）及迁徙性感染（图1C）。非肺炎克雷伯杆菌肝脓肿多囊性、脓肿周围强化（图1D）、壁厚（图1E）。

表1 肺炎克雷伯杆菌组与非肺炎克雷伯杆菌组临床及CT特征比较

图1 A.肺炎克雷伯杆菌肝脓肿，CT增强扫描动脉期病灶周围未见强化，早期引流量105 ml；B.肺炎克雷伯杆菌肝脓肿，多房，肝右静脉内充盈缺损（箭），并发血栓性静脉炎，早期引流3 ml；C.肺炎克雷伯杆菌肝脓肿（箭）合并脾脓肿（箭头），脓肿液化不良，壁薄，早期引流0；D.大肠埃希菌肝脓肿，CT增强扫描动脉期见病灶周围明显环状强化（箭），早期引流90 ml；E.鲍曼不动杆菌肝脓肿（箭），脓肿壁厚，液化良好，早期引流64 ml

3 讨论

细菌性肝脓肿主要以介入穿刺引流联合抗生素治疗为主，在未获知细菌培养结果前仅能经验性地应用抗生素。肝脓肿的CT影像特征较多，且易于识别，但较难依据CT特征推测致病病原体。肺炎克雷伯杆菌已经成为细菌性肝脓肿的首要致病菌，其与其他肝脓肿在治疗上存在差异[6,7]，探讨肺炎克雷伯杆菌肝脓肿与其他病原体所致肝脓肿在CT影像表现上的差异，可以为通过CT表现推断致病菌种类提供依据。本研究显示，肺炎克雷伯杆菌肝脓肿表现为单发、实性、多房、脓肿壁薄且无强化，常并发血栓性静脉炎及迁徙性感染。

CT是诊断肝脓肿的最佳检查方法，敏感度高达97%[6]。本研究中肺炎克雷伯杆菌肝脓肿在CT上多为实性，与既往报道一致[8,9]。实性特征可能与抗吞噬作用及荚膜血清型有关[10]。另外，肺炎克雷伯杆菌快速入侵和破坏肝组织后，无充足时间使组织完全液化坏死，会出现多房囊、实混杂。也有学者认为实性表现与糖尿病病史有关[9]。肺炎克雷伯杆菌肝脓肿壁较薄，这与之前报道中提到的壁不规则、不清晰基本一致[8,9]。

肝脓肿并发肝静脉内血栓形成已有报道[11,12]，但发病机制尚未明确。Maff i olo等[13]报道了2例肺炎克雷伯杆菌肝脓肿合并肝静脉血栓性静脉炎患者，均出现了严重的肺栓塞。本研究中，肺炎克雷伯组中60例（27.4%）并发血栓性静脉炎，而非肺炎克雷伯组中仅有6例（5.1%），两组均未发现肺梗死病例。

肺部并发症与迁徙性感染是影响肝脓肿预后的重要因素。肺炎克雷伯杆菌肝脓肿出现迁徙性感染的发生率较高[8,9]。既往多认为远处病变是肝脓肿的并发症，包括眶内炎、脑脓肿、化脓性关节炎、腰大肌脓肿、坏死性筋膜炎、硬膜外脓肿、骨髓炎和感染性心内膜炎等。目前认为迁徙性感染由肝脓肿血源性播散转移所致。肺炎克雷伯K1和K2荚膜血清型是导致肝脓肿合并迁徙性感染最常见的血清型[2]。本研究中，肺炎克雷伯杆菌组并发血栓性静脉炎的患者中，31例（51.6%）并发迁徙性感染，而非肺炎克雷伯杆菌组仅1例（16.7%），提示肺炎克雷伯杆菌肝脓肿多并发血栓性静脉炎，并易通过血栓性静脉炎播散至全身。

脓腔内气体形成是肝脓肿的典型表现，肺炎克雷伯杆菌肝脓肿更易出现气体形成，甚至出现气液平面[14]。但本研究中两组在气体形成上差异无统计学意义，与Hui等[8]和Kim等[9]的研究结果一致。另外关于脓腔分隔强化，两组间无显著差异，同既往研究相符[8,9]。

目前临床上往往对直径大于3 cm的脓肿行介入穿刺引流治疗，肺炎克雷伯杆菌肝脓肿早期引流量少。本研究中，仅63例（28.8%）的患者早期引流大于10 ml，与其多房、实性的CT表现相关。本研究亦存在一些不足，首先为回顾性研究；其次仅纳入行肝脓肿穿刺引流的患者，未纳入内科保守治疗的肝脓肿患者；另外，肝脓肿合并远处感染的患者均认为肝脓肿为首发，其余为肝脓肿血源性播散出现的迁徙性感染，肝脓肿多为胃肠道菌群所致，经门静脉入侵肝脏再播散至远处，但也不完全除外肝脓肿为继发于他处的感染，仍需多中心、前瞻性、大样本的研究进一步证实本研究的结论。

总之，肺炎克雷伯杆菌肝脓肿与其他病原体所致肝脓肿相比，CT多表现为单发、实性、多房、脓肿壁薄、周围无强化、常并发血栓性静脉炎及迁徙性感染，且介入穿刺引流术后早期引流量较少。

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