回顾性心电门控技术在胆囊动脉CT血管成像中的应用

殷允娟 侯海燕 常 军 堵红群 姜建威

目前多层螺旋CT（MSCT）可以应用心电门控扫描技术对全身进行大范围的CT血管成像（CTA）检查，可以通过一站式检查同时显示肺动脉、冠状动脉、胸腹主动脉及其分支，对胸痛“三联征”患者进行有效筛查[1,2]。由于MSCT Z轴分辨率可达各向同性，其对于小血管的显示清晰程度非常高。本研究拟通过评价回顾性心电门控胆囊动脉CTA的图像质量，以及显示胆囊动脉的起源、支数及走行情况，探讨回顾性心电门控技术在胆囊动脉CTA中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2010-07～2011-08于无锡市第三人民医院同时行冠状动脉及上腹部动态增强CT检查的87例患者，均显示胆囊，且未见明确的胆囊占位性病变。男52例，女35例；年龄34～86岁，平均（56.00±11.29）岁。

1.2 仪器与方法 采用Philips 256层iCT机，扫描参数：机架转速0.27 s/r，准直128×0.625 mm，矩阵512×512，管电压100～120 kV，管电流600～800 mA。于肘静脉埋置18G静脉留置针，对比剂采用碘比醇（350 mgI/ml），注射速度5 ml/s，剂量80 ml。应用阈值触发技术，将气管分叉处降主动脉阈值设为120 Hu，到达阈值后延迟5 s开始扫描，扫描范围包括心脏和上腹部；该期结束后，所有患者于对比剂注射后70 s启动上腹部门脉期扫描。对于增强扫描动脉期图像，均采用1 mm层厚、0.5 mm间隔重建，传输至EBW 4.5工作站，对胆囊动脉进行图像后处理，包括多平面重组（MPR）、薄层最大密度投影（tMIP）、最大密度投影（MIP）、容积再现（VR）、薄层容积再现（sVR）。

1.3 图像分析 由2名有经验的放射科医师采用盲法对胆囊动脉显示行0～2分制评分[3]；并共同评价胆囊动脉的起源、走行、支数及分型，以及MPR、tMIP、MIP、VR、sVR后处理方法的显示情况；并结合各种后处理方法对显示胆囊动脉的可能平面（横断面、冠状面）进行评价，意见不一致时协商解决。

1.4 胆囊动脉的界定 分布于胆囊周围的点状或结节样强化血管影，该血管影最终汇入肝总动脉或其分支，胆囊管为连接胆囊颈部与肝管之间的、高于周围脂肪密度的管状影。采用石景森等[4]的分型标准。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0软件，2名评价者对胆囊动脉显示清晰程度的评分一致性采用Kappa检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

87例患者中，4例显示不清，3例胆囊管未见显示。余83例共110支胆囊动脉显示清晰，显示率为95.4%（83/87），胆囊动脉和胆囊管均显示80例，其中单支52例（65.0%,52/80），双支28例（35.0%, 28/80），共108支胆囊动脉进行起源及分型研究。其中，Ⅰa型43例，Ⅰb型3例，Ⅰc型6例，Ⅱa型18例，Ⅱb型9例，Ⅱc型1例（图1）。胆囊动脉起源于肝右动脉92支（85.0%），起源于肝左动脉2支（1.9%），起源于肝固有动脉2支（1.9%），起源于异位肝右动脉（均起于肠系膜上动脉）9支（8.3%），起源于肝总动脉1支（0.9%），起源于胃十二指肠动脉1支（0.9%），起源于胰十二指肠前下动脉1支（0.9%）。2名观察者对图像质量评分一致性较好（Kappa=0.69, P＜0.01）。

本组中，显示胆囊动脉较佳的后处理方法为tMIP和sVR（前者优于后者62例，两者相当16例，后者优于前者2例），同时辅以薄层MPR可对胆囊动脉进行分型。仅15例患者在VR和MIP图上可显示胆囊动脉（其中4例可显示2支胆囊动脉中的1支，8例仅显示胆囊动脉的起始端或近段，完整显示者仅3例），余65例胆囊动脉均未显示。综合各种后处理方法：冠状面（包括经过胆囊长径平面的斜冠状面）显示胆囊动脉优于横断面34例，两个平面相当32例，横断面优于冠状面14例。

3 讨论

3.1 显示胆囊动脉的临床意义及影像学检查现状 胆囊动脉为胆囊的供血动脉，较细小，管径范围为0.1～0.24 cm，平均0.18 cm[5]；其起源及走行变异较多，处理胆囊动脉是肝胆外科手术中的重要一环。特别是随着微创腹腔镜胆囊切除术的开展，对胆囊动脉、胆囊管解剖的精确了解提出了更高的要求，若对胆囊动脉的走行、分支等了解不清，可能误伤血管，引起出血，影响手术野的观察，进而可能会损伤更大的血管和胆管，造成严重的并发症。早期无较好的显示胆囊动脉的影像学手段，随着MSCT的出现，其高分辨率可以显示较小的血管，目前已有采用64层及128层CT显示胆囊动脉的报道[3,5-7]，且均采用阈值触发技术，显示结果比较理想，而本研究采用回顾性心电门控并应用阈值触发技术对胆囊动脉进行显示，并评价其优缺点。

图1 A.Ⅰa型胆囊动脉，tMIP示胆囊动脉主干走行于胆囊三角内，远端分为内外2支；B.Ⅰb型胆囊动脉，tMIP示1支胆囊动脉走行于胆囊三角外；C.Ⅰc型胆囊动脉，tMIP示1支胆囊动脉起源于肝固有动脉；D.Ⅱa型胆囊动脉，sVR示与结石重叠的外侧支胆囊动脉（CA2）；E.Ⅱb型胆囊动脉，tMIP示异位肝右动脉起源于肠系膜上动脉（箭），明显增粗的胆囊动脉起源于异位肝右动脉（箭头），另1支胆囊动脉该层面未显示；F.Ⅱc型胆囊动脉，tMIP示内侧（箭头）及外侧（箭）2支胆囊动脉。CA：胆囊动脉；CD：胆囊管

3.2 本方法的提出 本研究采用回顾性门控的阈值触发技术对心脏与上腹部行联合增强扫描（相当于肝脏的动脉早期），结果发现，该方法对腹部血管的显示优于常规阈值触发技术所得图像。因此，选取腹部极细小血管——胆囊动脉为代表，以评价该方法的优缺点。与文献结果比较，本组病例的图像质量评分、胆囊动脉的显示率均比较接近，说明本方法可以用于胆囊动脉的评价。另外，该方法对于双支胆囊动脉的显示率高于文献[3,5-7]报道，这可能是该方法用于胆囊动脉CTA检查的优势所在。由于文献[3,5-7]中采用的扫描机型均为64层以上MSCT，且均采用阈值触发技术，应用较快的注射速度（≥3 ml/s）、较大的对比剂剂量（≥80 ml）及较高浓度的对比剂（≥350 mgI/ml），同本研究采用的扫描条件相近，故本研究结果较文献报道的优势主要在于应用门控的阈值触发技术，该技术采用最快的扫描速度，并可以将心动周期分成多个时相，选取较短的采集时相进行后处理，从而可以大大消除由于心脏搏动引起的血管搏动伪影，必然可以提高小血管的显示率及靶血管显示的清晰程度。因此，对于术前需行胆囊动脉CTA检查的患者，可以采用该方法扫描来明确胆囊动脉的起源、支数、走行等，以更好地指导外科手术。

3.3 后处理方法评价 本研究显示胆囊动脉的后处理方法由优至劣依次为：tMIP＞stVR＞MPR＞VR＞MIP。tMIP显示胆囊动脉的细微结构较佳，对胆囊动脉管壁及远端细小分支显示均优于sVR。然而，由于前者仅选取部分数据重建，而后者仍采用容积数据，故当胆囊动脉与周围结构（如结石等）有重叠时，sVR则更具优势。由于胆囊动脉较细小，VR和MIP仅可以显示极少数较粗大的胆囊动脉的全程或部分，而对大部分胆囊动脉的显示无能为力，此时主要依靠前3种后处理方法的结合应用。由于胆囊三角的立体显示以冠状面为佳，因此，冠状面显示胆囊动脉要优于横断面，两者结合起来观察更佳。

由于本研究为回顾性研究，且所有患者均需同时行冠脉CTA检查，为保证图像质量，管电流均≥600 mA，因此该一站式检查的射线剂量相对较高。若该技术单独应用于胆囊动脉检查，经过调整射线剂量（联合应用新的重建算法，如idose4及迭代重建等）后，可以作为胆囊动脉CTA检查的重要技术应用。

总之，本研究提示回顾性心电门控技术可以应用于胆囊动脉的CTA检查，对于2支以上的胆囊动脉的显示可能更具优势，后处理方法以tMIP、sVR、MPR为佳。

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