茵陈五苓散化裁治疗慢性乙型肝炎黄疸63 例

★ 段元志 余桂枝 (江西省瑞昌市人民医院 瑞昌332200)

慢性乙型病毒性肝炎(Chronic hepatitis B，CHB)在我国仍然是一种常见传染病，平均年发病率120 －140/10 万，其中约25% －40%发展为慢性肝炎，部分患者可进展为肝硬化，甚至肝癌。目前，慢性乙肝的治疗措施主要包括抗病毒、调节免疫、保肝抗炎、抗肝纤维化以及对症治疗，但总体疗效不佳，没有哪种治疗方法能彻底治愈乙肝，部分患者反复肝功能异常，即使抗病毒治疗后，HBV －DNA 转阴(＜5 ×102COPY/ML)，仍然长时间肝功能异常，黄疸、转氨酶升高，中医药在降黄保肝抗炎方面的作用经过长期临床验证，疗效独特。笔者于2008 年1 月－2011 年5 月以茵陈五苓散加味治疗慢性乙肝患者黄疸63 例，疗效满意。现报告如下。

1 临床资料

选取2008 年1 月－2011 年5 月在江西省瑞昌市人民医院治疗的慢性乙肝患者126 例，随机分为治疗组(A 组)和对照组(B 组)各63 例，诊断均符合2000 年(西安)全国传染病与寄生虫病学术会议修订的慢性活动性乙型肝炎诊断标准以及《中医病证诊断疗效标准》［1］之黄疸湿重于热型。其中治疗组男38 例，女25 例;年龄15 －57 岁，平均38.5 岁。对照组男34 例，女29 例;年龄19 －58.5 岁，平均37.8 岁。2 组患者的年龄、性别及病情均具可比性。临床表现身目俱黄，头身困重，腹胀纳差，或恶心呕吐，大便溏垢或干结，舌苔厚腻而黄，脉象濡缓或弦滑。所有入组患者均完成疗程及1 年随访。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组采用核苷类似物阿德福韦酯+拉米夫定或恩替卡韦抗病毒，护肝片支持治疗，治疗组在上述方案基础上服用茵陈五苓散加味，药用:茵陈30g，茯苓15g，桂枝10g，白术15g，泽泻10g，猪苓20g，栀子15g，制大黄5g，柴胡15g，黄芩10g，橘皮10g，甘草5g。每日1 剂，水煎取药液300mL，分早晚2 次服用。黄疸重者加金钱草、郁金;纳呆恶心者加山楂、竹茹;大便干结者加重栀子、大黄用量;舌腻苔黄明显者加龙胆草、车前子。2 组均在治疗2 个月后观察疗效。并在6 个月及1 年期复查，以评估近、远期疗效。

2.2 观察指标

分别检测2 组病人TBIL、DBIL、ALT、AST、HBV－DNA 变化以及目睛黄染，头身困重、食欲减退、胸脘痞满、腹胀便溏等症状改善情况，并于2 个月、6个月、1 年期监测上述指标变化。

2.3 统计学方法

采用SPSS18.0 统计软件进行统计学处理。计数资料以率(%)表示，并用χ2检验，计量资料以¯±s 表示，样本均数用t 检验。P ＜0.05 为差异明显，有统计学意义。

3 疗效观察

3.1 疗效判定标准

治愈:黄疸消退，其他症状消失，实验室指标TBIL、DBIL、ALT 正常，HBV－DNA 较治疗前基线下降2log10copies/mL。好转:黄疸及其他症状减轻，胆红素正常或降低，其他实验室指标好转。未愈:黄疸不退或加深，其他症状及实验室指标无改善。

3.2 结果

见表1、2。

表1 2 组疗效比较 例

表2 2 组治疗前后肝功能及HBV－DNA 转阴率比较

通过上述两表比较，治疗组总有效率(治愈+有效)89.2%，对照组总有效率69.8%。2 组疗效相比，在黄疸下降、肝功能改善、症状消失方面差异有显著性(P ＜0.05)，并且在6 个月及1 年期监测总有效率仍优于对照组。在HBV －DNA 转阴率方面差异无显著性(P ＞0.05)。

4 典型病例

例1.李某，男，39 岁，2008 年8 月12 日初诊。既往有慢性乙肝史，因纳呆，上腹饱胀，疲乏无力，口腻而不渴，小便黄如浓茶色，目睛黄，舌淡红苔黄腻，脉濡数，来我院住院治疗，就诊时TBIL132.5 umol/L，DBIL74.6 umol/L，ALT 239 U/L，AST 117 U/L，HBV －DNA 阳性。给予拉米夫定加阿德福韦酯抗病毒治疗，门冬氨酸钾镁、硫普罗宁、还原型谷胱甘肽护肝。辨证属脾虚湿困，湿热内蕴。治以化湿健脾、清热退黄。拟茵陈五苓散加减:茵陈30g，茯苓15g，桂枝10g，白术15g，泽泻10g，猪苓20g，山栀15g，制大黄5g，柴胡15g，黄芩10g，橘皮10g，甘草5g。水煎至300 毫升，1 天1 剂，分2 次服用。7 天后症状明显缓解，食欲转佳，乏力减轻。继服14 剂，2008 年9 月3 日复查，TBIL62.1 umol/L，DBIL28.7 umol/L，ALT 79 U/L，AST 56 U/L，守方减橘皮、黄芩、桂枝，加薏苡仁20g，麦芽15g，连服2 个月，症状消失，肝功能恢复正常而愈。出院后继续服用拉米夫定加阿德福韦酯抗病毒治疗，随访至今未复发。

例2.胡某，男，42 岁，农民，患者于2009 年11月出现身目黄染，乏力纳差，大便不畅，舌淡胖苔黄腻，脉濡数。有乙肝病史，在外院住院治疗42 天，黄疸未见明显好转，转入我院继续治疗。辨证为湿热蕴积，脾虚，肝胆疏泄不利。治宜清热利湿，健脾疏肝。予茵陈五苓散加减:茵陈30g，栀子10g、茯苓15g，白术10g，泽泻15g，柴胡10g，郁金10g，大黄10g，苦参10g，薏苡仁20g，甘草5g。每日1 剂，水煎服，分早晚2 次服用，同时服用恩替卡韦抗病毒治疗。7 天后复查，肝功能总胆红素及谷丙转氨酶均有下降，食欲改善，大便通畅，质软，日解2 次。继服原方，大黄减为5g，15 天复查黄疸继续下降，精神食欲持续好转，连续服用上方2 个月。肝功能正常出院。随访2 年未发。

5 讨论

慢性乙型肝炎是一种难以彻底治愈的疾病，多因急型肝炎治疗不力，湿热余邪未尽，或母婴传播、婴幼儿期感染，正气未充，邪气方盛，致使病情缠绵，难以痊愈。病位责之肝、脾，故治疗多扶正以祛邪，重视调理肝脾、健脾化湿、清热退黄。根据黄疸，腹胀纳呆，疲乏无力，小便黄，舌淡苔黄腻脉濡等症状，此病属中医学黄疸、积聚等范畴［2］。黄疸的病机关键是湿，《金匮要略·黄疸病》认为:“黄家所得，从湿得之。”此因湿阻中焦，脾胃升降功能失常，影响肝胆疏泄，以致胆液不循常道，渗入血液，溢于肌肤，而发生黄疸。茵陈五苓散出自《金匮要略》，由茵陈、茯苓、白术、桂枝、泽泻、猪苓组成。是治疗湿热黄疸的常用方剂之一。本方中茵陈清热利湿降黄为君药，桂枝配伍茯苓、泽泻、白术温运脾阳，化湿利水;猪苓淡渗利湿，通利小便;栀子、大黄、柴胡、黄芩清热解毒降酶，理气活血化瘀;橘皮理气调中;甘草调和诸药。上方具有清热利湿、温化行水之功，使湿热之邪，从小便而出。现代医学研究证实:茵陈具有显著利胆作用，加速胆汁排泄，在增加胆汁分泌同时，也显著增加胆中固体物胆酸、胆红素的排泄量。可保护肝细胞膜，防止肝细胞坏死，促进肝细胞增生及改善肝脏微循环［3］。五苓散乃发汗利水方，但本证并非欲其表里双解，关键在利湿清热，其作用非利小便一端，而是几乎参与了水液代谢的全过程，适用于多种与水液代谢障碍有关的疾病，对脾胃中焦功能障碍，水饮失布，同时又有邪热伤津的病症有肯定的疗效［4］。自由基与脂质过氧化作用在肝损害和肝病发生发展中起着重要的作用，慢性乙肝患者存在严重的自由基代谢紊乱。茵陈五苓散能提高机体抗脂质过氧化能力，调节机体免疫反应，减少TNFa、NO 等细胞因子释放［5］。而且现代药理学研究证明，茵陈五苓散有显著的护肝退黄降酶作用，能有效防治大鼠酒精性肝损伤［6］。再配合以核苷类似物抗病毒治疗，控制乙肝病毒对肝脏的损伤，故以上述方法治疗慢性乙肝黄疸，收效明显。

笔者在长期临床工作中，发现虽然慢性乙型肝炎患者有时无明显的黄疸等湿热表现，但由于病情迁延，湿热未尽，在某些诱因作用下，可能出现急性发作。黄疸消退之后，并不意味病情痊愈，仍须注意健脾疏肝等善后调理，此时，仍可以茵陈五苓散加减治疗，并应辅以适当生活饮食指导，往往能收良效。

综上所述，茵陈五苓散具有明显的保肝退黄降酶，改善患者身困纳呆、腹胀便溏作用，是治疗慢性肝炎黄疸，改善临床症状行之有效的方剂。慢性乙肝黄疸治疗应以利湿清热为主，适当佐以健脾疏肝、理气活血之剂，并在临床化验检查基础上，选用合理西药抗病毒治疗，较之单用西药抗病毒，有明显的疗效优势，充分发挥了中医治疗慢性病、疑难病的长处，值得广大同仁进一步研究。

［1］ZY/T001.1 －001.9 －94.中医病证诊断疗效标准［S］.

［2］周仲瑛.中医内科学［M］. 第7 版. 北京:中国中医药出版社，2003，1:277 －287.

［3］谢庄，牛孝亮，刘占滨.茵陈的药理作用及临床应用进展［J］.黑龙江中医药，2004，4:50.

［4］王元飞，刘舫.五苓散的现代药理实验研究与临床应用概述［J］.环球中医药，2010，3，(1):70.

［5］马小娟，颉东升，何国梁.加味茵陈五苓散对免疫性肝损伤保护作用及其机理研究［J］.时珍国医国药，2009，20，(9):2 315.

［6］周焕，蔡军红，陈少玲.茵陈五苓散对大鼠酒精性肝损伤防治作用的研究［J］.现代中西医结合杂志，2006，15，(8):1 005.