玻璃体视网膜手术治疗复杂性眼外伤疗效探讨

吴晓云 李山祥 郑 霄

佛山市第一人民医院，广东佛山 528000

玻璃体视网膜手术目前已被广泛应用于治疗复杂性眼外伤，由于对该病的治疗有显著成效，使得曾经被视为无救的复杂性眼外伤得到很好的救治，很多眼外伤患者的眼球得到保留，并可恢复一定的视力[1]。玻璃体视网膜手术的具体操作主要包括切开巩膜、切除玻璃体、切除增殖膜及无效视网膜、眼内光凝（或巩膜外冷凝）、硅油或C3F8 填充、缝合巩膜及结膜等[2]。为探讨该术在复杂性眼外伤患者的治疗效果，该研究于2006年1月—2012年12月间进行了该次回顾性总结分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将该院接受玻璃体视网膜手术治疗的复杂性眼外伤患者收集为观察对象，共301例（301眼），其中男269例，女32例，年龄在3～73岁之间，平均年龄（34.92±12.78）岁。致伤原因包括：铁器击伤106例，异物射伤62例，木块击伤32例，砂轮或瓷砖击伤28例，枪钉弹伤20例，拳脚及钝物击伤15例，车祸致伤13例，刀、剪刀刺伤8例，玻璃割伤6例，树枝、竹枝戳伤4例，摔伤4例，爆炸致伤3例。患者入院后均进行常规检查及眼部CT、B超检查。主要诊断为：眼球穿通伤219例、眼球贯通伤3例，眼球挫伤76例，眼爆炸伤3例。所有病例均有不同程度的角膜或巩膜裂伤口。43例有虹膜部分或全部缺失。合并外伤性白内障242例；玻璃体积血253例；球内或球壁异物54例；视网膜脱离89例，其中同时合并脉络膜脱离的9例；感染性眼内炎33例。从受伤到行玻璃体视网膜手术时间为1 d～2个月。

1.2 手术方法

大部分患者在玻璃体手术前已在该院或外院进行Ⅰ期眼球伤口清创缝合。麻醉后，于角膜缘后3～4 mm 做标准闭合式玻璃体切除三通道切口，颞下切口固定灌注管，行全玻璃体切除。对合并外伤性白内障的处理：晶体较混浊影响手术视野的，先切除晶体，尽量保留前囊膜以便日后植入人工晶体；年龄较大有硬核的，则行超声乳化摘除晶体。合并脉络膜脱离的，经巩膜切口放出脉络膜上腔积血使脉络膜复位。合并眼内异物的，对磁性异物，术中利用眼内磁棒吸出；对非磁性异物，在游离异物后直视下挟出。有视网膜损伤者，局部作眼内光凝。已发生视网膜脱离或有外伤性PVR 的，清除增殖膜，必要时作视网膜切开使视网膜完全松解，注入重水碾平视网膜，光凝封闭视网膜裂孔，做气一液交换，根据眼内情况选择长效气体C3F8或硅油填充。对合并感染性眼内炎者，同时行眼内注药。

1.3 评价标准

治疗效果分为以下几个等级：功能痊愈：视力提高2 行及2行以上或者视力较术前提高2个及2个以上层次。如术前视力为光感者，术后视力达指数及以上；手动者在0.02 及以上；指数者在0.05 及以上。解剖痊愈：即解剖学层次愈合，患者在解剖学层次上愈合，视网膜复位，但视力未能达到功能痊愈标准。未愈：患者术后视力未见好转，或较术前下降，眼球结构重建不成功，视网膜无法复位，甚至出现眼球萎缩。

1.4 观察指标

观察患者手术后视网膜情况，对比术前、术后视力。

1.5 统计方法

所有研究数据均采用SPASS15.0 软件处理，计数资料采用χ2检验，计量资料组间比较采用t 检验。

2 结果

2.1 术后治疗效果评定

术后观察患者的治疗效果，手术总体治愈率达96.3.%（290/301）。结果显示，伤后至治疗时间对于患者的预后有一定关系，伤后＜7 d 接受玻璃体视网膜手术治疗的治愈率显著优于其他患者。见表1。

表1 301例患者术后疗效评价[n(%)]

2.2 术前术后患者视力比较

结果显示，术后视力显著提高，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 术前术后患者视力比较（n）

2.3 术后主要并发症

玻璃体腔渗血45例，经药物治疗后出血均于1 周内吸收完全；眼内压升高23例，经降眼压药物治疗后恢复正常；晶体后囊气性混浊42例，其中38例于气体吸收后混浊消退。复发性视网膜脱离10例，其中4例经二次手术后视网膜复位，3例放弃手术，3例转上级医院治疗后失访；低眼压1例，为360°视网膜切开者，未能取油，1年后出现角膜带状变性（为虹膜缺失眼）。

3 讨论

复杂性眼外伤多指伤及眼球一个以上部位，伤情不完全明确且较为严重，对视力影响明显的眼外伤。由于复杂性眼外伤常伴有角巩膜开放性伤口，外伤性白内障，晶体脱位，玻璃体积血，球内异物，视网膜损伤，眼内感染等情况，早期及时正确的诊断和治疗，对挽救和恢复视功能至关重要。若处理不及时，后期可引发增殖性玻璃体视网膜病变，导致视功能丧失、眼球萎缩等恶性后果，将严重影响患者生活质量。目前对于复杂性眼外伤的治疗首选玻璃体视网膜手术。全玻璃体切除是玻璃体视网膜手术的重要步骤。玻璃体切除既可以去除眼球内积血，恢复光学通路的透明、又可以除去纤维细胞增生支架组织，减少牵拉性视网膜脱离的发生[3]。目前随着玻璃体视网膜手术的广泛开展，复杂性眼外伤的治愈率越来越高，提高了患者的视力，视功能得到一定程度的恢复[4]。手术时机的选择会影响到视力预后，既要考虑到手术并发症，又要考虑术后效果。对玻璃体积血合并眼内异物或术前CT诊断球壁异物者，应当尽早行玻璃体视网膜手术，取出异物，以降低眼内感染及视网膜脱离的风险。对于开放性眼外伤合并化脓性眼内炎的，一旦诊断成立，应立即进行玻璃体手术，术中行眼内注药，以迅速控制感染，保存眼球，为以后进一步恢复视功能创造条件。稍有延误，就有可能丧失手术机会。对于伤口在睫状体平坦部以后巩膜的玻璃体积血患者，应尽可能在7～14 d 内进行玻璃体视网膜手术。由于此时巩膜伤口已基本愈合，玻璃体后脱离多已形成，眼内纤维增殖尚未形成，手术难度较低，成功率高。对角巩膜伤口不大者，亦可以Ⅰ期行玻璃体视网膜手术，术中进行人工玻璃体后脱离。在处理眼内异物，切除玻璃体时应尽量切干净，有显示玻璃体残余会直接造成二次视网膜脱离[5]。在取眼内异物前，对于后极部尤其是黄斑部的玻璃体，先尽可能保留，这样做有利于避免异物摘除过程中对视网膜造成损伤[6]。为确保手术的成功并减少术后并发症的出现，正确掌握玻璃体视网膜手术的适应症，很好的把握住手术的时机对于手术的成败至关重要，尽早的采取手术治疗对于术后患者视力的恢复成正比[7]。该次收集的301例患者追踪观察结果显示，手术总体治愈率达96.3%（290/301）。其中评价为功能痊愈的有243例，占总治疗例数的80.7%；解剖痊愈的有47例，占总治疗例数的15.6%，未愈的有11例，占总治疗例数的3.7%；患者术前术后视力比较，术后视力显著优于术前，表明该手术对于复杂性眼外伤的治疗有显著疗效。综上所述，正确掌握手术的适应证、选择适合的手术时机，对于复杂性眼外伤患者的治疗，效果显著，术后并发症少，且可以提高患者视力。

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