中药配合手术治疗腰椎椎管狭窄症20例

石树培，姚东文，王荣茂，林 翔，韩大为

（福建中医药大学附属人民医院，福建 福州350004）

退变性腰椎椎管狭窄症主要表现为间歇性跛行、下腰痛、单或双侧下肢痛及坐骨神经痛，经系统保守治疗无效的情况下，为改善生活质量，最终需手术治疗［1］，但术后部分患者在相当长时间内残留腰痛及下肢酸痛、麻木甚至二便功能障碍等神经麻痹症状［2］。我院采用中药配合手术治疗退变性腰椎椎管狭窄症20例，取得了满意的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［3］中腰椎椎管狭窄症的诊断标准制定：①有长期慢性腰痛史，部分患者有外伤史；②多发生在40岁以上的体力劳动者；③长期反复出现的腰腿痛和间歇性跛行，前屈时减轻，后伸时加重，腿痛多为双侧，亦可左、右交替出现。站立或行走时，出现腰腿酸痛或下肢麻木无力，逐渐加重，下蹲或坐下后片刻症状减轻；④下肢肌肉萎缩，肌力减弱，肢体皮肤感觉减退，腱反射迟钝，腰椎过伸试验阳性；⑤腰椎CT和核磁共振影像检查诊断椎管狭窄。

1.2 纳入标准 ① 年龄50～75岁；② 有慢性腰痛及一侧或双侧根性疼痛、酸胀或麻木等不适症状，行走时加重，表现为间歇性跛行，弯腰、坐下及下蹲时可缓解；③ 腰椎管相对狭窄，腰椎CT提示：13 mm≤椎管横径＜18 mm；10 mm≤椎管矢状径＜13 mm；④ 经较正规的非手术治疗无效；⑤ 严重影响日常工作和生活；⑥明显的神经根痛和明确的神经功能损害，尤其是严重的马尾神经损害、出现二便功能障碍。

1.3 排除标准 ① 年龄超过75岁者；② 有腰椎手术史者；③ 有明显手术禁忌者，或患者年龄高，且有严重肝肾功能障碍者；有严重心脏病及糖尿病者；④X线、CT、MRI检查发现腰椎骨质破坏、椎管内肿瘤、意识障碍及其他不能配合研究的患者；⑤无法服用中药汤剂者。

1.4 一般资料 选择本院2010年1月—2013年5月收治的退变性腰椎椎管狭窄症患者40例，全部患者均签署知情同意书。按数字表法随机分为中药组和对照组各20例。对照组男12例，女8例；年龄50～75 岁，平均（67±0.36）岁；病程 6 个月～8 a，平均（6.5±0.21）a；疼痛部位：单侧下肢 13例，双侧下肢7例；并发高血压12例，冠心病6例，老年慢性支气管炎5例。中药组男13例，女7例；年龄51～74岁，平均（66±0.52）岁；病程 5 个月～7.5 a，平均（6.3±0.24）a；疼痛部位：单侧下肢 12例，双侧下肢8例；并发高血压10例，冠心病7例，老年慢性支气管炎4例。2组性别、年龄、病情、病程、并发症等方面比较，均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 全麻下，在脊柱专用手术床上取俯卧位，胸腹垫枕取头低脚低位安放患者，在C-臂机透视下，确认责任椎间隙，确定减压及内固定椎体；取后正中切口，行腰椎椎管减压术，术式有全椎板减压、半椎板减压、椎板开窗潜行扩大减压术；切除增生内聚关节突，扩大侧隐窝，切除肥厚黄韧带及突出变性的髓核，刮除终板至渗血；椎体间行Cage植骨融合术，短节段椎弓根钉系统复位固定，冲洗切口，放置引流装置，逐层缝合切口。术后常规给予抗生素预防感染、营养神经及支持治疗。术后第2天拔除引流，开始床上功能锻炼。2周拆线，2周后在腰围保护下下床活动。

2.1.2 中药组 在对照组手术治疗基础上加服自拟活血止痛通络，补气益肾消肿的中药汤剂，处方：黄芪30 g，丹参25 g，当归、杜仲、姜黄、淫羊藿、薏苡仁各15 g，茯苓、木香、地龙各9 g，鹿角胶20 g，甘草3g。加减：肢麻不仁、痿软无力者加牛膝12 g，木瓜12 g，五加皮10 g；腰腿疼痛重者加延胡索12 g，三七3 g（冲服），减杜仲、木香；下肢游走痛，痛无定处者加威灵仙12 g，防风9 g，羌活12 g，减茯苓、木香；湿邪重者加萆薢12 g，苍术12 g，防己9 g；阴虚火旺者加炙黄柏12 g，生地黄12 g，减姜黄、地龙。术后第1天开始，每天1剂，水煎取汁200 mL，早晚分服，5 d为1个疗程，共治疗4个疗程，每疗程间隔2 d。

2.2 观察指标 2组病例均予术前、术后4周、术后3个月进行疼痛视觉模拟评分（VAS）、日本骨科学会评分（JOA）［4］。疼痛视觉模拟评分法（VAS）：即用 1条10 cm长VAS标尺，正面有10个等级的游动标尺，背面有0～10个数字，让患者在游动标尺标出自己的疼痛程度，观察后立即读出背面的数字。VAS在1.0～3.9为轻度疼痛，4.0～6.9为中度疼痛，7.0～10为重度疼痛。JOA总评分最高为29分，最低为0分，分数越低表明功能障碍越明显。

2.3 统计学处理 采用SPSS15.0软件建立数据文件并进行统计分析。计量资料以描述，采用t检验；计数资料采用χ2检验。

3 治疗结果

3.1 疗效判定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［3］进行疗效评定，① 治愈：腰腿痛症状消失，功能基本恢复正常；②好转：腰腿痛减轻，劳累后仍有疼痛；③无效：症状体征无改善。

3.2 结果 见表1～表3。

表1 2组VAS评分比较（） 分

表1 2组VAS评分比较（） 分

注：与术前比较，1） P＜0.01；与对照组比较，2） P＜0.05。

组别中药组对照组n 20 20术前8.33±0.34 8.43±0.39术后4周4.32±0.441）4.19±0.581）术后3个月1.32±0.331）2）2.24±0.401）

表2 2组 JOA评分比较（） 分

表2 2组 JOA评分比较（） 分

注：与术前比较，1） P＜0.01；与对照组比较，2） P＜0.05。

组别中药组对照组n 20 20术前9.44±0.98 9.20±0.97术后4周16.73±1.771）17.17±1.781）术后3个月24.70±2.381）2）20.85±2.271）

表3 术后半年2组疗效比较

4 讨 论

4.1 退变性腰椎椎管狭窄症是保守还是手术治疗问题 有临床研究［5］显示：对于腰椎椎管狭窄症患者进行保守治疗，其中只有15%的病例症状加重而需手术，故手术前进行系统而全面的保守治疗非常必要。经过较全面的保守治疗无效，临床症状无改善甚至加重，影像学资料如CT和（或）MR显示有异常，这三者才是构成确定手术治疗的主要因素［6］。一般认为在保守治疗无效的中重度腰椎椎管狭窄症患者应尽早进行手术治疗。因此类患者年龄偏大，常伴有各种心脑血管疾患等各种并发症，进行手术治疗前应注意做好重要脏器功能检查，并估评手术耐受性和风险性。

4.2 退变性腰椎椎管狭窄症手术中减压、融合、内固定问题 术前对于椎管狭窄节段的确定及术中对该节段的彻底减压是术后获得满意疗效的关键。应根据病情采用全椎板切除、半椎板切除、椎板开窗潜行扩大减压术。因术中减压彻底致腰椎不稳，应用后路椎弓根钉-棒系统使固定、复位、融合更加稳定，提高了椎体融合率。有学者通过临床实践证实了此种方法的可行性［7］。常用的融合术是横突间植骨融合与椎体间融合，因生理上60%的脊柱负荷由椎间盘传导，所以我们对40例腰椎椎管狭窄症患者在减压后均行椎间Cage植骨融合。椎间Cage植骨融合可维持椎体间隙的高度，改善神经根管的通畅，减少内固定物松动、断裂。通过2组手术前后不同时间点VAS评分及JOA评分比较显示：减压、椎间Cage植骨融合、椎弓根钉-棒系统内固定对于治疗腰椎椎管狭窄症是有效的方法。

4.3 结合中医药治疗的优势 腰椎椎管狭窄症属中医“痹证、腰腿痛”范畴，中医辨证多为本虚标实。本病患者大多为中老年体弱者，肝肾不足，加之手术创伤耗伤气血，术后常食欲不振，水谷化生障碍，导致精血亏虚，筋失濡养，骨无所主，虚则空痛；气血不能濡养肌肤致麻木；或因久病体虚，术后风、寒、湿邪乘虚而入，导致气虚血滞，经络痹阻而产生腰腿痛。所以，笔者认为肝肾亏虚、气血不足是本病发生的内因，而风、寒、湿、瘀诸邪侵袭留滞为其外因。中医治以补肝肾、益气血、祛风除湿散寒、活血化瘀止痛［8］，重用黄芪补气，丹参、当归活血祛瘀，薏苡仁、茯苓健脾利湿消肿，姜黄、木香、地龙理气止痛通络，杜仲、淫羊藿、鹿角胶补肾温阳。诸药协力，使气血充、瘀血去、肾阳补、水肿消、脉络通，标本同治，扶正祛邪，而诸症得解。通过术前、术后4周、术后3个月VAS评分及JOA评分比较及半年随访观察，术后配合中药治疗在改善术后残留腰腿痛方面疗效确切。

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