210例老年脑血管后遗症患者尿路感染的病原菌及药物分析

王学菊 王春梅

(天津北辰医院检验科 天津北辰 300400)

多项国内外研究发现，老年脑血管后遗症患者由于长时间卧床同时有不同程度的基础病，机体抵抗能力减弱，所以老年脑血管后遗症患者容易尿路感染［1］。据国内有关报道［2］，尿路感染是临床多发病，居感染性疾病的第2位，发病率约为2.0%［3，4］。老年尿路感染发生率比较高高达10%［5］，这与老年人全身和局部抵抗力降低有关。本研究通过对天津市北辰医院2011年7月～2012年7月期间符合诊断老年脑血管后遗症合并尿路感染的患者共210例尿标本进行细菌培养和药敏试验，发现老年脑血管后遗症患者尿路感染的病原菌中，尿路感染病原菌的分布依次为大肠埃希菌、肠球菌，其次是真菌，这与文献报道相近［6］。大肠埃希菌是尿路感染中最主要的革兰阴性杆菌，占总分离率的45.34%，较低于文献报道［7］。真菌感染占4.00%，与文献［8］报道基本一致。由于老年脑血管后遗症患者可以同时有多种疾病，并在治疗过程中，细胞毒药物、免疫抑制剂和广谱抗生素的广泛应用［9，10］，使老年脑血管后遗症患者真菌感染日益增多。因此，我们应开展和加强对老年脑血管后遗症患者合并尿路感染应做细菌培养和药敏试验，为临床诊断和治疗提供可靠依据。

1 材料与方法

1.1 仪器与试剂 0.85%氯化钠API培养基(3mL);ATB培养基和细菌鉴定及药敏试剂盒-天津金章科技发展有限公司;ATB电子加样枪和专用枪头;ATB比浊仪;带软件的ATB Expression细菌鉴定药敏分析仪-上海长源科学技术有限公司。

1.2 材料 10μL取菌环;安瓿保护套;安瓿架;微生物实验室常规设备。

1.3 研究对象 均来源于2011年7月～2012年7月我院诊断老年脑血管后遗症患者的210例尿液标本，患者年龄在60～80岁。

1.4 实验方法

1.4.1 取样、培养及计数。接种用特制的10μL定量接种环取患者中段尿，无菌操作于血平板上，35℃ 18～24h培养，并进行菌落计数。

1.4.2 细菌鉴定及药敏试验。按全国临床检验操作规程［11］采用ATB Expression细菌鉴定药敏分析仪进行鉴定和药敏试验。将培养皿上优势菌落进行革兰氏染色，同时进行触酶及氧化酶实验，按操作程序挑选一个或多个菌落(如果混有杂菌，需要进行分离纯化后再作鉴定和药敏试验)，放入0.85%氯化钠API培养基的安瓿中，混匀，使用ATB比浊仪制备实验所需浊度的细菌悬浮液，用取菌环转移10μL菌悬液到ATB培养基的安瓿中，用ATB电子加样枪混匀ATB培养基，避免气泡形成，然后接种到实验条中相应量的ATB培养基，在试条上盖上孵育盖，在(36±2)℃有氧条件孵育18～24小时。取出实验条，用带软件的ATB Expression细菌鉴定药敏分析仪按要求进行测试，几秒钟即可判读鉴定及药敏结果，保存并记录判读结果。按ATB标准进行操作，鉴定率达86%以上为可信结果。低于86%应查找原因，重新操作，提高鉴定率。

1.4.3 ESBLs检测方法。目前检测ESBLs的常用方法有双纸片协同试验(即阿莫西林双纸片协同试验与替卡西林双纸片协同试验，以NCCLS纸片表型确证试验测定结果为标准，筛选出ESBLs)、纸片表型确证试验、琼脂稀释法确证试验、三维试验、Etest等。纸片扩散法检测ESBLs:①筛选试验:选用头孢泊肟、头孢他啶、氨曲南、头孢噻肟或头孢曲松(每片含量均为30μg)药敏纸片中的至少2种，用苗勒-欣顿(MHA)琼脂，标准纸片扩散法测试抑菌环直径，按美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)1997年标准进行判断。凡头孢泊肟或头孢他啶的抑菌环直径≤22mm，头孢曲松≤25mm，氨曲南或头孢噻肟≤27mm，均应高度怀疑为ESBLs菌株，应进一步作确认试验来加以确诊。②确认试验:用头孢他啶(每片30μg)和头孢他啶加克拉维酸(30μg和10μg);头孢噻肟(每片30μg)和头孢噻肟加克拉维酸(30μg和10μg);分别测量2种纸片单独及加克拉维酸的抑菌环直径。加克拉维酸和不加克拉维酸的抑菌环直径≥5mm可确认为ESBLs菌株。质控菌株:大肠埃希菌ATCC25922(头孢他啶:头孢他啶+克拉维酸≤2mm;肺炎克雷伯菌ATCC700603(头孢他啶:头孢他啶+克拉维酸≥5mm)。检测ESBLs最低抑菌浓度(MIC):①筛选试验:选用头孢泊肟、头孢他啶、氨曲南、头孢噻肟或头孢曲松至少2种以上，用阳离子增强的MH肉汤(标准肉汤稀释法)稀释至1mg/L，凡被测菌在上述各管中能够生长(MIC≥2μg/mL)，均应高度怀疑为ESBLs，应进一步作确认试验来加以确诊。②确认试验:用标准肉汤稀释法测定MIC的方法，按NCCLS(1997)推荐的筛选和确认ESBLs的标准进行判断。选用头孢噻肟单独稀释(范围0.25～64mg/L)及头孢噻肟(稀释范围相同)加克拉维酸(每管4mg/L);头孢他啶单独稀释(范围0.25～128mg/L)及头孢他啶加克拉维酸(每管4mg/L)，上述2种药物必须同时进行试验，结果加克拉维酸和不加克拉维酸的MIC差值如≥8倍(3个稀释度)，可确认为ESBLs菌株。质控菌株:大肠埃希菌ATTC25922(头孢他啶:头孢他啶+克拉维酸＜8倍);肺炎克雷伯菌ATCC700603(头孢他啶:头孢他啶+克拉维酸≥8倍)。

1.5 统计学处理 应用SPSS 12.0软件进行数据处理，数据以均数标准差(s)表示。两组均数比较用t检验，P＜0.05认为有统计学意义。

2 结果

2.1 老年脑血管后遗症患者合并尿路感染患者标本中病原菌的构成 从210例尿标本中分离病原菌130例，共150株。可见革兰阳性球菌占30.67%，病原菌中革兰阳性球菌以凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌为主。革兰阴性杆菌占65.33%，并且以大肠埃希菌为最多(45.34%)。见表1。

表1 老年脑血管后遗症患者尿标本细菌培养分类及构成

2.2 4种优势菌的药物敏感率 针对4种优势菌(凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、大肠埃希菌、不动杆菌)作药敏实验，药物敏感率较高的有氧哌嗪青霉素、阿莫西林、头孢唑肟、亚胺培南、阿米卡星、万古霉素;药物敏感率较低的有氨卡青霉素、环丙沙星、头孢噻吩、复方新诺明、庆大霉素、苯唑青霉素。见表2。

表2 4种优势菌的药物敏感率表(%)

2.3 ESBLs试验结果 对检测出病原菌中大肠埃希菌68株做ESBLs试验，产生ESBLs阳性株26株，占38.59%。

3 讨论

210例尿标本中分离病原菌130例，共150株致病菌。在致病菌构成方面，以肠杆菌科致病菌居多，共98株，阳性率为65.33%，低于刘娟等［12］73.40%和曾成林等［13］75.59%的报道。其次是葡萄球菌，占20.00%。通常引起尿路感染比较常见的的肠球菌，却在本次试验中分离出较少(占8.67%)，这可能是老年脑血管患者合并尿路感染与其他人群尿路感染的一个区别。病原菌进入尿道后必须经过定居、黏附、侵入才能导致泌尿道感染。而老年患者由于生理或疾病治疗的需要，使得正常尿液清除病原菌能力减低，泌尿道黏膜防御病原菌黏附、侵入水平下降。作为肠道正常菌群的肠杆菌科细菌及肠球菌易逆行感染而引起尿道感染。与其他地区不同人群资料相比较，产ESBLs菌株有所增多［14，15］，共26 株，占38.59%，表明病原菌分布在不同地域、不同人群中存在差异。老年人真菌感染也明显高于年轻人，考虑与其原发病因素或长期应用抗生素等原因有关，因此，老年人抗生素的治疗要合理有效，避免滥用，避免引起菌群失调，继发真菌感染。药敏试验中发现，大肠埃希菌对阿莫西林、环丙沙星、复方新诺明、庆大霉素及氨卡青霉素的耐药率均较高。由于环丙沙星疗效较好，尿中浓度高、肾毒性小、可口服等优点被广泛用于治疗尿路感染，但近期大部分研究表明，环丙沙星的耐药率上升很快，朱国辉等［16］报道老年人尿路感染中革兰阴性杆菌对环丙沙星耐药率为74.3% ～80.2%，与本结果基本相符合，因此，此类药物已经基本不常在临床使用。复方阿莫西林治疗无并发症的急性尿路感染时，疗效超过氟喹诺酮类抗生素。虽然复方阿莫西林疗效比氟喹诺酮类抗生素长，但细菌耐药性仍保持稳定，而氟喹诺酮类抗生素则可迅速出现细菌耐药。过去，在临床上，磺胺类药物在老年尿路感染也经常使用，这也导致了大肠埃希菌对复方新诺明等磺胺类药物的耐药率增高，这与文献报道相似［17］。亚胺培南、氧哌嗪青霉素和头孢唑肟对大肠埃希菌仍有较高抗菌活性。但是，值得注意的是氨基糖苷类药物亚胺培南不适用与中枢神经系统疾病患者，以及年老体弱者，加上亚胺培南有肾毒性、耳毒性，且老年人肝肾储备功能差，临床上一般较少用于老年人尿路感染，使用时必须慎重［18］。虽然凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌对万古霉素的敏感为100%，但万古霉素仍不能广泛应用，因为万古霉素的滥用极有可能会导致耐万古霉素肠球菌的出现，后果将不堪设想［19］。综合以上的讨论，加上老年人由于自身生理特点，尿路感染的治疗应该根据细菌培养及药敏结果来选用抗生素。同时，应该根据病变的部位、病情的严重程度及是否存在复杂因素而合理用药和确定疗程，病情严重者应联合用药。目前我院临床上治疗老年脑血管后遗症合并尿路感染的患者使用得最广泛的是β-内酰胺酶抑制剂，头孢三代抗生素。

4 结论

根据本次研究结果发现，针对老年脑血管后遗症患者合并尿路感染的尿培养分离菌株进行药物敏感监测是十分必要的，可以指导临床合理用药，临床医师应在治疗前进行尿培养，并应严格按药物敏感试验结果针对性选择有效抗生素。由于抗生素的广泛应用，真菌感染日益严重，应引起临床医师重视。

［1］于志臻，蒋 滨，曹敏华.老年人病房住院患者院内感染相关因素分析［J］.中华老年医学杂志，2001，4(2):145

［2］周小明.老年患者泌尿道感染菌群分布及耐药性分析［J］.中国老年学杂志，2009，29(9):166

［3］孙雪峰，叶任高.尿路感染的发病机制［J］.中国实用内科杂志，2001，21(9):201

［4］王志芳，张旭刚，张凤琴.尿路感染病原菌分布及其对抗菌药物的敏感性［J］.河北医药，2008，6(7):258

［5］徐 军.医院内尿路感染119例原因分析［J］.宁波医学，2000，12(1):26

［6］喻红波，罗俊卿，黄美良.老年脑血管后遗症患者尿路感染的病原菌及药敏分析［J］.中南药学，2009，7(4):313

［7］谢志详.尿路感染病原学的分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2004，14(4):471

［8］李 向，金山荣，张楚南，等.超广谱β-内酰胺酶细菌在医院感染中的危险因素［J］.中华医院感染学杂志，2002，2(5):510

［9］马新秀.抗菌药物不合理应用的典型药历分析［J］.中国药房，2006，16(2):201

［10］杨永弘.抗菌药物及其合理应用(一)［J］.中国临床医生，1998，9(6):158

［11］叶应妩，王毓三.全国临床检验操作规程［M］.第3版.南京:东南大学出版社，2006.1034

［12］刘 娟，白春艳，孙宏侠.老年人尿路感染的细菌培养结果分析及病原菌的耐药性检测［J］.中国老年学杂志，2008，28(24):2491

［13］曾成林，杨湛斐.尿路感染患者尿培养及药敏分析［J］.检验医学与临床，2009，6(7):503

［14］马 芹，王群兴，何晓雯，等.宜昌地区尿路感染的细菌分布及耐药性分析［J］.中华全科医师杂志，2006，5(5):309

［15］Sun ZY，LiL，Zhu XH，et al.Analysis on antimicrobial resistance of clinical bacteria isolated from county hospitals and a teaching hospital［J］.Journal of Huazhong University of Science and Technology，2006，26(3):386

［16］朱国辉，刘日光，辜金莲.老年人尿路感染病原菌的分布及耐药性分析［J］.广州医药，2006，37(4):20

［17］Gupta K，Scholes D.Stamm WE.Increasing prevalence of antimicrobial resistance among uropathogens causing acute uncomplicated cysitis in women［J］.JAMA，1999，218:736

［18］李翠平，张秀兰.老年人尿路感染菌群分布及耐药性分析［J］.山西医药杂志，2006，35(8):725

［19］陈 键.老年人泌尿道感染病原菌及药敏分析［J］.中国感染控制杂志，2004，10(3):354