氦氖激光照射对心脏起搏器手术切口术后的临床研究

李起栋，洪钰锟，郭 娟，周继光

随着心脏起搏技术的发展，起搏器在心血管临床的应用越来越广泛，植入数量日益增加［1］。起搏器手术切口愈合不良或延迟愈合是困扰临床医生的一个问题，国内外有多个动物实验及临床研究显示氦氖激光有促进手术切口愈合的作用［2-4］。笔者观察氦氖激光照射对起搏器植入手术切口愈合的影响，探讨氦氖激光照射促进起搏器手术切口愈合的作用。

1 对象与方法

1.1 对象 1998年1月－2011年12月因各种原因植入永久性心脏起搏器的368例，男189例，女179 例，年龄(68.7 ±21.4)岁，随机分为照射组和对照组。照射组186例，男98例，女88例，年龄(69.4±23.2)岁;对照组182例，男91例，女91例，年龄(66.9±20.5)岁。这些病例中，病态窦房结综合征213例(照射组111例，对照组102例)、严重房室传导阻滞105例(照射组53例，对照组52例)、心房颤动伴长R-R间期47例(照射组23例，对照组24例)，难治性心力衰竭伴完全性左束支传导阻滞3例(照射组2例，对照组1例)。更换起搏器的有59例(照射组31例，对照组28例)。起搏器选用单腔127例(照射组65例，对照组62例)，双腔238例(照射组124例，对照组114例)，心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)3 例(照射组2例，对照组1例)。合并糖尿病193例(照射组100例，对照组93例)，合并高血压214例(照射组103例，对照组111例)，合并冠心病165例(照射组79例，对照组86例)。两组一般资料具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法 合并糖尿病、冠心病、高血压的患者均给予相应治疗。对照组术前2 h使用1次抗生素，术后常规使用抗生素治疗7 d，每1～2 d换药一次，换药时用碘伏消毒切口及周围皮肤。照射组术后24 h行氦氖激光局部照射，激光波长632.8 nm，输出功率10 mW，光斑直径40～60 mm，激光导光纤维头距离切口3～5 cm，照射20～30 min，1次/d连续5 d，其他治疗同对照组。

1.3 术后观察内容 分别观察术后切口疼痛情况、感染率、囊袋血肿率及切口愈合时间。照射组观察有无因激光照射导致的皮肤损害，如表皮烧伤，起水泡等。两组患者均观察术后1、2、3、5 d的手术切口疼痛情况。疼痛程度采用0～10的数字分级法，将疼痛平均分为10级，0级为无痛，10级为最严重的疼痛。囊袋血肿定义为起搏器囊袋处皮肤肿胀饱满、囊袋积液、抽吸液呈血性，细菌培养阴性。感染包括切口感染和囊袋感染，切口感染表现为切口出现炎性分泌物，延期愈合，局部红肿，抗感染治疗有效;囊袋感染表现为囊袋及表皮红肿热痛、囊袋积液、囊袋抽吸液呈脓性并培养出细菌，抗感染治疗有效。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，率的比较采用χ2检验，均数间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组切口疼痛比较 术后1 d切口疼痛程度两组无差异，术后2、3、5 d照射组疼痛程度较对照组轻，术后切口疼痛情况见表1。

表1 两组切口疼痛情况比较(±s)

表1 两组切口疼痛情况比较(±s)

注:与对照组比较，*P ＜0.05

5 d照射组 186 8.63 ±0.61 5.01 ±1.04*3.50 ±0.89*1.42 ±1.00组别 n 术后1 d 术后2 d 术后3 d 术后*对照组182 8.45 ±0.77 7.08 ±1.25 5.20 ±0.92 2.10 ±1.23

2.2 两组感染、血肿、切口愈合时间比较 照射组发生囊袋血肿6例，发生率3.23%(6/186)，对照组发生囊袋血肿15例，发生率8.24%(15/182)，照射组囊袋血肿发生率低于对照组(P＜0.05);照射组发生切口感染1例，对照组发生切口感染7例，照射组切口感染率低于对照组(P＜0.05);照射组发生囊袋感染1例，对照组发生囊袋感染4例，其中更换起搏器的2例，因电极微脱位二次手术的1例，照射组的囊袋感染率低于对照组，但无统计学意义(P＞0.05)。照射组平均手术切口愈合时间为(6.37±0.71)d，对照组平均手术切口愈合时间为(7.38±1.20)d，照射组切口愈合时间显著短于对照组(P＜0.01)。

2.3 不良反应 照射组所有患者未出现表皮烧伤、皮肤水泡，以及更严重的皮肤损害。对照组无激光照射相关不良反应。

3 讨论

3.1 氦氖激光可促进切口愈合 有报道激光照射治疗能促进组织再生［5-6］。激光照射刺激释放成纤维细胞生长因子，促进胶原沉积和胶原纤维编织在组织中，加速新生血管形成，加快愈合过程［7-8］。国外学者在动物实验中证实，氦氖激光照射能促进切口愈合［2，9］，而国内也有报道氦氖激光照射治疗剖宫产后切口愈合不良及感染性伤口，有很好的疗效［4］。与其他类型的激光相比，氦氖激光照射能取得更好的疗效［3］。但将氦氖激光用于起搏器手术切口的辅助治疗国内外尚未有报道。本研究中照射组切口愈合时间显著短于对照组，说明氦氖激光照射能促进起搏器手术切口愈合。

3.2 氦氖激光可减少切口感染发生率 我们的体会是起搏器切口轻度感染可能是导致切口愈合不良或延迟愈合的重要原因，加强抗感染治疗，局部换药及使用氦氖激光照射可明显降低切口感染发生率，促进起搏器切口愈合。心脏起搏器植入手术虽然是无菌手术，但属于异物植入手术，较一般的无菌手术有更高的术后感染率，且相当一部分起搏器植入患者合并有糖尿病，更容易导致切口感染。国外报道心脏起搏器植入后感染的发生率为0.5% ～5%，平均为2%［10］。美国报道起搏器感染发生率1.61%，自2004年起感染率有较快速的增长［11］。国内报道感染发生率为2.1%［12］。起搏器切口有其特殊性，植入的起搏器通过电极与心脏相连，如起搏器切口感染，最终可能引起整个起搏器囊袋感染，感染可能累及心脏，导致感染性心内膜炎，造成严重后果，部分患者因感染性心内膜炎得不到控制而死亡。促进起搏器切口愈合，预防起搏器囊袋感染有重要的意义。国外相关研究发现起搏器囊袋可能成为促进细菌生长的温床，甚至在缺乏感染临床症状的情况下也能从起搏器囊袋中检出细菌［13］。本研究中照射组发生囊袋感染1例，感染发生率0.54%;对照组发生囊袋感染4例，感染发生率2.20%，照射组感染发生率低于对照组，说明氦氖激光照射有减少起搏器囊袋感染的作用。但因为研究入选的病例数偏小，氦氖激光照射减少起搏器囊袋感染的作用还有待于进一步研究证实。国外研究表明:更换起搏器或二次手术的患者发生感染的机会要明显大于初次手术的患者，在更换起搏器或因电极脱位等原因进行二次手术时，起搏器囊袋组织纤维化程度高，缺乏足够的血管化，因此缺乏足够的免疫应答能力，更容易发生细菌感染［14］。我们推荐起搏器植入的患者使用氦氖激光照射，特别是在容易发生起搏器感染的更换起搏器及二次手术的患者应使用氦氖激光。

3.3 氦氖激光可减轻术后疼痛、减少囊袋血肿 氦氖激光照射能提高痛觉阈值，降低局部组织中肿瘤坏死因子、白细胞介素、5羟色胺等炎症介质，减轻局部水肿和充血，有镇痛的作用［15］。从两组患者术后手术部位疼痛情况来看，照射组患者在术后2、3、5 d这几个时间点疼痛程度较对照组明显减轻，大大缓解了患者术后的痛苦。术后1 d两组疼痛程度无差异，这时候还没有开始氦氖激光照射治疗，说明在开始照射治疗前两组基本情况无差别，治疗的起点是一致的。而术后2、3、5 d疼痛程度较对照组明显减轻，反映出氦氖激光照射能减少手术患者疼痛，这与国外学者的研究结果一致。本研究中照射组起搏器囊袋血肿的发生率也明显降低，囊袋血肿发生率降低也能进一步减少患者的疼痛不适，还有助于降低感染发生率。这些都能减少主观不适感，提高患者对手术的耐受能力。

3.4 氦氖激光安全可靠性高 从以往的研究来看，氦氖激光局部照射的安全性高，基本不会因为激光照射造成局部损伤，这在国内外多个研究中得到证实［2，9］。本研究照射组所有患者未出现表皮烧伤、皮肤水泡，以及更严重的皮肤损害。这也说明了氦氖激光局部照射治疗的安全性高，不容易出现并发症。

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