无张力腹股沟疝修补术在围术期不使用抗生素的临床研究

罗国德，曹永宽，张 林，张国虎，王培红，龚加庆，王永华

目前，采用传统手术方法行腹股沟疝修补术在围术期不使用抗生素已成业内共识，但是采用无张力疝修补术治疗腹股沟疝在围术期是否使用抗生素还存在一定争论。为此，笔者对我院2011年2－10月应用无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝59例临床资料进行比较分析，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 59例成人腹股沟疝分为两组，其中以围术期未使用抗生素29例作为观察组，在围术期常规使用抗生素30例作为对照组。观察组中男24例，女5例，年龄52～78岁，平均64岁，右侧腹股沟疝20例，左侧腹股沟疝6例，双侧腹股沟疝3例。对照组中男25例，女5例，年龄50～76岁，平均63岁，右侧腹股沟疝20例，左侧腹股沟疝6例，双侧腹股沟疝4例。两组患者合并的基础疾病(如前列腺增生，慢性便秘等)均在术前进行了有效治疗。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。排除标准:有以下情况之一者，不纳入研究病例:糖尿病患者;全身情况差，总蛋白＜55 g/L和(或)白蛋白＜28 g/L者;患有腹水者。

1.2 麻醉选择 本组有30例采用局部麻醉，27例采用持续硬膜外麻醉，2例采用全麻。

1.3 手术要点

1.3.1 PHS和UHS术式 找到并切开疝囊，从疝环口处自腹横筋膜深面推开腹膜，显露腹膜前间隙，游离出一个与圆形补片大小相当的空隙，将聚丙烯单丝编织的网孔材料(PHS)或聚卡普隆-聚丙烯合成物(UHS)的圆形网片放入腹膜前间隙，展开铺平，然后把补片予以固定。

1.3.1 Rukow术式 疝囊回纳后将锥型充填物置入疝环内，外瓣与疝环周围的软组织固定，形成补片平整地置于精索后方并固定，内侧超过耻骨结节1.0 cm 以上［1-3］。

1.4 围术期处理 观察组患者在围术期未使用任何抗生素，术中未用抗生素冲洗创面，术后予以补液及对症治疗，术后输液时间1～3 d。对照组患者在围术期常规使用抗生素:头孢唑林钠2.0 g，静脉滴注，2次/d，连用3 d。若头孢过敏，使用红霉素1.0 g，静脉滴注，2 次/d，连用 3 d。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验;计数资料的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组病例均治愈，观察组术后住院时间(3.41±0.94)d，对照组术后住院时间(3.27 ±0.68)d，组间差异无统计学意义(P＞0.05);术后5～15 d随访，3例失访，观察组和对照组出现切口脂肪液化各1例，出现切口局部感染(surgical site infection，SSI)各1例，经门诊换药治疗治愈，组间差异无统计学意义(P＞0.05);观察组手术切口甲级愈合27例，对照组手术切口甲级愈合28例，组间差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者术后住院时间等指标见表1。

表1 两组术后住院时间、切口脂肪液化、切口愈合和切口局部感染比较

3 讨论

腹股沟疝其手术野为人体无菌部位，局部无炎症，无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的自然腔道，所以定为Ⅰ类切口［4］，对于传统手术治疗腹股沟疝在围术期不使用抗生素已成为业界共识，但是对于无张力疝修补术治疗腹股沟疝，在围术期是否需要使用抗生素目前仍存在争论。Taylor等［5］与陈晔等［6］认为:虽然腹股沟疝为Ⅰ类切口，但体内植入了人工合成材料，容易导致SSI发生，所以仍需预防性使用抗生素。而Aufenacher等［7］认为:无张力疝修补术治疗腹股沟疝在围术期无需常规使用抗生素。按照卫生部“抗菌药物临床应用指导原则”，决定是否预防用抗菌药物的基本原则是手术野有否污染或污染可能［8］。腹股沟疝位于腹壁内，不与呼吸道、消化道等自然腔道相通，病变部位不存在人体异常的寄殖菌群，而目前广泛用于无张力疝修补术的材质为聚丙烯单丝编织的网孔无菌材料，此种材料不仅有良好的组织相融性，而且其网孔直径大于10 μm，多形核粒细胞能自由进入，且不适于细菌的隐藏。不论是手术切口，还是植入材料均是无菌的，只要术前准备、术中操作及术后换药等环节遵循了无菌操作的原则，一般而言，手术野就没有污染可能。这是无张力疝修补术治疗腹股沟疝在围术期不使用抗生素的理论基础。另一方面，仅遵循无菌操作是远远不够的，还必须根除细菌生长繁殖的环境。事实上，手术的任何环节不可能完全避免细菌的入侵，但入侵后如果没有适宜细菌生长繁殖的环境，也不会出现SSI。手术切口内的渗血、渗液和凝血块是细菌良好的培养基，细菌容易在这些环境中生长繁殖，导致SSI发生，所以术中止血要彻底，术后加压包扎应确切。

关于高龄患者和同时性双侧腹股沟疝患者行无张力疝修补术是否需使用抗生素的问题，笔者认为引起SSI的主要原因除了细菌在创面的定植因素外，还与机体的免疫状况密切相关。高龄患者和同时性双侧腹股沟疝患者只要全身情况良好，免疫功能正常，严格无菌操作，在围术期可不常规使用抗生素，从本研究分析看，观察组29例中70岁及以上有12例，同时性双侧腹股沟疝3例，术后恢复良好，无SSI发生，这与王军等［9］的观点一致。但由于病例数较少，仍需进一步观察。

对于术中是否需要局部使用抗生素(包括抗生素冲洗切口)的问题，一般认为在腹壁皮肤，每平方厘米约有6～8万个寄植菌，绝大多数为革兰氏阳性球菌［10］，包括常住菌和暂住菌，常住菌主要有表皮葡萄球菌等，暂住菌最重要的是金黄色葡萄球菌和链球菌［11］。这类细菌对青霉素和头孢类抗生素较敏感，对庆大霉素，甲硝唑等抗生素往往耐药，而青霉素和头孢类抗生素在体外抗菌效果较差，且易产生过敏反应而不可局部应用。所以笔者认为:手术创面没有必要局部使用抗生素，但可用湿纱布反复擦拭切口，尤其是切口内的脂肪层，这样可清除定植的细菌和变性坏死的组织，使创面新鲜，促进切口愈合。

对某些人群，如糖尿病等患者在围术期有没有必要使用抗生素的问题，笔者认为在术前使用抗生素的目的在于清除细菌在手术创面的定植，术后使用抗生素的目的在于将手术中残留的已经定植的细菌杀灭，防止繁殖和扩散，而从创面组织修复的初期开始，抗生素的抗菌作用将会逐渐减弱，主要依靠机体的免疫系统来消除入侵的细菌［12］。所以笔者认为:像糖尿病患者，全身情况差的患者及腹水患者，机体的免疫功能往往较低下，易感因素强，加之组织愈合功能差等原因，容易发生SSI，应作为高危人群，在围术期仍有使用抗生素的必要。

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