医护人员对按病种付费认知的调查研究

罗 琪，应可满，翁海晨，褚晓静，庄良金，洪顺攀

随着医疗改革不断深化，医疗保险制度不断健全，医保支付制度的改革成为当前医改的重点内容。《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》中明确指出要改革医保支付制度。而按病种付费［1］作为医保支付方式改革中的重点内容，值得我们探讨。实施按病种付费需要考虑医务人员的认识问题［2］，医方作为重要利益相关者，其对按病种付费的认知度与满意度直接影响了按病种付费的有效实施。厦门市基本医疗保险于2005年7月1日起正式实施部分疾病按单病种结算，至今已有7年。近期，我们对厦门市3家三级甲等医院相关科室医护人员对按病种付费进行调查，现将情况报告如下。

1 调查对象与方法

1.1 资料与方法 对厦门市3家三级甲等综合医院按病种付费相关科室的全体医生和护士进行问卷调查。相关科室包括普通外科、妇产科、骨科、心胸外科、肝胆外科、心血管内科;调查医生136人、护士160人;共发放问卷300份，回收问卷296份;4份无效问卷中，填写一部分后因工作需要停止填写的2份，拒绝调查的2份，有效率98.67%。

1.2 统计学处理 资料整理与数据分析采用Excel建立数据库，用SPSS 13.0统计软件进行描述性统计及χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 医护人员对按病种付费的了解程度分析 通过调查，大部分医护人员对于按病种付费有一定程度的了解，有77.21%的医生和50.63%的护士(表1)认为自己对按病种付费大致了解、比较了解或者完全了解。然而医生与护士在对按病种付费的了解程度上有显著差异 (P＜0.01)，从表1中可以看出医生对按病种付费的了解程度要深于护士，医生中完全不了解按病种付费或只是听说的比例为22.8%，而护士则达到了49.38%。

2.2 医护人员对按病种付费推行意义的认知 在本次问卷调查中，有68.38%的医生和61.88%的护士认为按病种付费的目的是控制医疗费用，位列第一。57.35%的医生和54.38%的护士认为按病种付费是为了规范医疗行为，减少过度医疗;47.79%的医生和48.13%的护士认为实施按病种付费是为了缓解看病贵、看病难问题(表2)。

表1 对按病种付费的了解程度(单选题)

表2 对按病种付费推行意义的认知(多选题)

2.3 医护人员对按病种付费实施效果的认知

2.3.1 按病种付费在医院实施顺利与否“说不清”

从调查结果来看，虽然厦门市按病种付费已实施7年，但对于所在医院的实施情况认为实施顺利或者非常顺利的医生只有43.38%，护士则更少，仅占31.88%(表3);医生与护士对此问题的看法具有显著差异 (P＜0.01)，医生较护士相比立场明确，大部分护士(60.63%)对本院按病种付费实施情况选择了“说不清”。这也从侧面反映了医生对按病种付费的了解多于护士，结果同于表1。

表3 对所在医院实施按病种付费情况的认知(单选题)

2.3.2 按病种付费实施后一定程度损害了医方利益 按病种付费的目的是降低医疗费用，某种意义上也意味着将直接减少医方收入。62.50%的医生和42.50%的护士明确表示了他们在科室效益上的顾虑。与此同时，绝大部分的医生(79.41%)和超过一半(54.38%)的护士则认为我市实施的按病种付费定额标准低(表4、5)。

2.3.3 按病种付费实施效果难保证 首先，44.85%(61/136)和 36.25%(58/160)的医生与护士认为按病种付费实施后可以降低医疗费用，53.68%(73/136)医生、62.50%(100/160)护士认为不降低医疗费用或者不确定按病种付费是否能降低医疗费用的(表6)。其次，有25.74%(35/136)的医生和3.13%(5/160)的护士认为按病种付费会降低治疗效果。最后，46.32%(63/136)的医生、24.38%(39/160)的护士认为按病种付费降低了工作积极性，这一不小比例人群值得担忧，医护人员的工作积极性降低以后治疗效果能否得到保障必然是患者及全社会都关注的问题。

2.4 按病种付费认知来源及接受程度

2.4.1 按病种付费认知来源 医院宣传是医护人员按病种付费认知的主要来源，205名(69.26%)医护人员选择了本项，以绝对优势排在第一位。政府与媒体宣传较医院宣传少了许多，分别以22.64%、20.27%排在第二、三位。由他人告知而了解按病种付费的医护人员仅有9.8%，可见医护人员之间对按病种付费进行的沟通甚少。

表4 对按病种付费定额标准的认知(单选题)

表5 对按病种付费影响科室效益的认知(单选题)

表6 对按病种付费实施效果与其对工作积极性的影响认知(单选题)

2.4.2 医护按病种付费接受程度 从总体上看，大部分医护可以接受按病种付费，41.18%医生、58.13%护士选择了可以接受这一项(表7);同时也有一部分医生(38.24%)、护士(29.38%)勉强能接受按病种付费;而比较支持与不能接受的医护占较少数。医生与护士对接受程度的选择有显著差异(P＜0.01)，从数据分析，可以认为医生较护士相比接受程度弱。

表7 按病种付费接受程度(单选题)

3 讨论与建议

3.1 加强宣传教育，提高医护人员认知水平 从问卷调查的结果看来，虽然大部分医护人员对按病种付费有一定的了解，但只是听说和完全不了解按病种付费的医护人员仍占一定比例;虽然大部分医护人员能认识到按病种付费推行的主要目的是控制医疗费用，但是对通过什么方式来控制了解较少，对其更深层次的意义了解不多;虽然了解按病种付费的渠道有许多，但大部分医护人员对它的了解依旧来源于医院的宣传。因此，必须多渠道、多方法、深层次地加强对按病种付费的宣传教育。首先，在渠道上，需要医患双方、社会各界共同努力［3］。政府部门作为管理部门应带头做好宣传工作，积极引导;医院应认识到按病种付费是医疗机构加强内涵建设的手段，是提高医院收入“含金量”的手段［4］，对此积极意义进行宣传与教育;媒体作为社会舆论导向更应该对按病种付费的宣传起到积极作用。其次，在方法上，应以发宣传册、开专题讲座等形式为主，以组织医护人员之间相互沟通为辅，合力推进按病种付费宣传教育。最后，在内容上，不仅应宣传按病种付费的意义、内容这些理论上的东西，更应积极宣传按病种付费的成果［5］，才能增强医生的认同感与成就感，从而支持按病种付费的实施。

3.2 建立补偿机制，提升医方积极性 医疗保险方通过与医院签订协议来购买医疗服务，而使双方成为市场经济中的合约伙伴，以经济制约人取代行政管理人的身份参与对医院的监督管理。医疗保险机构、患者、医院三方之间实际形成了一种博弈关系［6-7］。支付方式改革是医疗保险机构在博弈中的一种手段，会在一定程度影响医方利益，但不能过分牺牲医方的利益，否则会导致医方采用各种方法反制。

通过调查表明大部分医护人员认为按病种付费影响到了自身利益，并且一部分医护人员认为按病种付费影响了他们工作的积极性。只有建立起利益补偿机制，合理补偿医方利益，才可以保证医方积极性，也才可以使患者真正放心地在医疗费用降低后治疗疾病。随着医保覆盖面不断扩大，医疗保险将成为医院补偿的主要渠道［8］，医疗保险机构如何在对医方进行监管与考核的同时，建立补偿机制，保证支付制度的有效实施是应重点探讨的问题。比如对费用控制好的医院给予奖励;对医方实行与按病种付费相配套措施时——如临床路径，应给予资金、技术支持，调动医院积极性。另一方面，医院绩效管理应将按病种付费纳入，对费用控制好的科室给予较大力度奖励，调动医护工作人员的积极性。

3.3 推行临床路径，规范诊疗行为 按病种付费的实施效果毫无疑问是最关键，也是人们最关心的问题。调查结果表明医护人员对于按病种付费的实施效果不敢给予肯定，甚至是否定，这一方面是由于医护人员对按病种付费的认知有限，在利益冲突的情况下选择对自己进行保护;而更重要的原因是厦门市基本医疗保险实行按病种付费多年来没有推出相关配套措施保障实施效果，只是由每个医院对费用调控，调控效果与医院的管理、重视程度等因素关系密切。在医院只是单纯的针对医疗费用进行控制的情况下，医生可以通过很多方法减少医疗费用，其中也难免包括一些影响医疗质量的方法，因此医生只是为了控费而控费，与政策本身没有很大关系，同时必然对控费带来医疗质量的影响。

临床路径是按病种付费顺利、有效实施的保证。实施按病种付费需要在确保医疗质量和医疗安全的前提下，针对特定病种按照循证医学的原理制定符合诊疗规范的标准化的临床路径［9］。临床路径在按病种付费中实施，对于医院来说有助于其加强成本管理，制定单病种标准治疗、护理流程及诊疗项目，减少医疗纠纷，可以提高医疗质量管理［10］。可以说推行按病种付费，临床路径必不可少。

［1］ 罗 琪，应可满.医疗保险按病种付费研究综述［J］.中国卫生事业管理，2012，(4):264-266.

［2］ 曹文军，孟志鸿.单病种收费改革的艰难之旅［J］.医院领导决策参考，2004，(2):10.

［3］ 陈 丽，兰迎春.单病种限价收费:构建和谐医患关系的新举措［J］.中国医学伦理学，2006，19(2):57.

［4］ 李婷婷，顾雪非，冯 奥，等.常熟市新农合按病种付费实施效果分析［J］.中国卫生经济，2010，29(5):46-48.

［5］ 罗 琪，应可满.按病种付费相关伦理问题探讨［J］.中国医学伦理学，2012，25(2):180-181.

［6］ 陈建洪，张 临.驻军医院参与地方医保工作面临的主要问题及对策［J］.东南国防医药，2004，6(2):134-136.

［7］ 王 魁，尤 健，张春阳.军队医院适应国家医改加强医保管理的思考［J］.东南国防医药，2011，13(3):273-274.

［8］ 吴爱平，龚幼龙.医疗保险制度改革对医院的影响［J］.东南国防医药，2003，5(3):213-215.

［9］ 王顺利.临床路径推广中的单病种付费制度研究［J］.中国卫生事业管理杂志，2010，(10):680-681，707.

［10］张寒冰，张 晓.临床路径在按病种付费中应用［J］.中国公共卫生杂志，2007，23(5):605.