有限内固定结合组合式外固定支架治疗胫腓骨多段开放性骨折23例报告

熊怀风

（武汉大学基础医学院，湖北武汉430071）

（荆州市第三人民医院骨科，湖北荆州434000）

胫腓骨多段开放性骨折是一种高能量暴力引起的骨折，常常伴有软组织的严重损伤，手术难度大，易出现皮肤坏死、感染、骨髓炎、骨不愈合。单纯的钢板螺钉内固定技术存在手术中软组织剥离多、手术时间长、皮肤坏死、钢板外露、骨折不愈合等缺陷；单纯外固定支架技术存在固定不够牢固、骨折复位差、骨折端不稳定等缺陷；有限内固定结合组合式外固定支架技术既能有效减少组织剥离，最大限度的减轻对局部血运的破坏，又能保证对多段粉碎骨折的解剖复位和坚强固定，更有利于骨折的早期愈合和邻近关节的功能锻炼，对于严重的软组织缺损也可以方便后期的植皮或者转移皮瓣。自2003年6月至2006年11月，我院采用有限内固定结合组合式外固定支架及自体植骨治疗此类骨折23例。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本组23例，男19例，女4例。年龄22～63岁，平均39.5岁。均为开放性，上下骨折线均远离临近关节面4cm以上。3节段骨折19例，4节段骨折4例，同时伴有不同程度的骨折碎片，甚至骨缺损。致伤原因：撞击伤 （车祸和工伤）21例，高处坠落2例。合并伤：Ⅱ级颅脑损伤3例，血气胸1例，失血性休克3例。手术时间：伤后2～10h。

1.2 术前准备

常规行血常规、凝血常规等化验检查，补液输血抗休克，积极处理头胸腹等合并症，按照抗生素使用规范预防使用抗生素。仔细阅X片，选用合适的螺钉和克氏针及组合式外固定支架。

1.3 手术方法

患者取去枕平卧位，大腿根部扎气囊止血带，连续硬膜外麻醉显效后，患肢彻底仔细清创去除挫伤失活组织，清除异物，腓骨骨折视局部挫伤污染程度，患者全身情况及骨折类型，行克氏针髓内固定或者钢板内固定。对腓骨的复位固定有利于恢复小腿长度，限制胫骨断端移位，有助于胫骨的稳定固定［1］。然后处理胫骨，尽量在原伤口内操作，骨折力争解剖复位，使用克氏针临时固定恢复胫骨长度，较大的粉碎骨片和长斜行骨折使用螺钉固定，小骨块尽量保留，以免造成骨缺损影响骨折愈合，必要时使用可吸收线捆扎固定。如用皮质骨螺钉固定则先用3.2mm钻头钻孔，再用4.5mm钻头在进钉侧皮质骨扩孔造成滑槽孔，再用丝攻攻丝，以便加压固定。然后在胫骨远近端平行于关节面分别钻入1枚骨圆针，安装纵向连接杆和半环形杆，安装半螺纹针的数量和位置依具体情况而定。术中可透视检查骨折复位情况，可适当纵向加压，然后锁紧各螺钉，最后视皮肤和软组织情况行直接缝合或者减张缝合，必要时行游离植皮甚至转移皮瓣修复创面。术后患肢抬高有利于肿胀消退，必要时使用甘露醇脱水，鼓励患者屈伸足趾和膝踝关节，视伤口局部情况和肿胀程度扶双拐不负重下地活动。10周后可逐步弃拐行走［2］。有皮肤坏死或缺损以皮瓣修复或择期植皮。

2 结 果

本组23例，观察时间3～15个月，平均9.5个月。住院时间7～42d，平均22d。伤口甲级愈合16例，乙级愈合7例。其中20例骨折临床愈合时间为12～19周，平均15周，9～19周去除外固定支架，平均15.5周。3例骨不连术后22周再次手术取髂骨植骨后愈合。本组出现螺纹针松动3例，其中伴针道感染1例，术后6周去除支架改用石膏托。全组病例无重要血管和神经损伤，2例患者踝关节背伸受限约10°，但对功能影响不大，其余21例膝踝关节功能满意。其中罕见胫腓骨多段开放性骨折1例（见图1、2），愈合佳。

图1 多段开放性胫腓骨骨折术前X片

3 讨 论

图2 多段开放性胫腓骨骨折术后X片

小腿骨折多见于交通工伤事故中，多为高能量损伤，常呈粉碎开放伴有严重软组织损伤，并且污染严重，治疗困难大，并发症多。治疗中要考虑骨折复位稳定和软组织血运，防治感染，膝踝关节早期功能练习等，其中如何固定是治疗的关键所在，稳定的固定是骨折愈合的前提，是后期关节功能锻炼的基础。固定方法总结如下：①清创缝合变开放性骨折为闭合性，常规跟骨骨牵引，3周后改石膏托外固定，并发症就是骨折畸形愈合；软组织处理难度大，清创不彻底，术后感染，护理困难，同时固定时间长，膝和踝关节出现不同程度的功能障碍，严重影响患者日常生活。②钢板螺钉内固定，需大量剥离骨膜，对软组织损伤大，后期出现骨折不愈合、骨坏死的风险明显增加；软组织损伤严重时常常出现术后近期或远期的感染，皮肤坏死后钢板外露，后期需取出内固定再次手术清创才能愈合，康复时间延长，加大患者经济和精神上的损失，并且出现患肢功能障碍的可能性更大。③髓内交锁钉，虽然固定更稳定，但对骨内膜的血运损伤大，多段骨折复位难度大，手术时间长，容易出现感染，关键是一旦出现感染，后果将是灾难性的，整个髓腔的感染必须取出交锁钉，再次清创灌洗，改用其他固定方法。使用外固定支架固定骨折可以规避上述风险，结合有限内固定有助于骨折的解剖复位，为骨折的早期愈合创造有利条件，同时方便处理皮肤软组织的坏死缺损。

有限内固定的必要性：骨折的复位是治疗胫腓骨多段粉碎性骨折的关键环节之一，复位是固定的前提，良好的复位有利于骨折的早期愈合。术中对斜行、螺旋形，大碎骨块的粉碎性骨折应用螺钉、钢丝行有限内固定，手术操作在同一伤口内完成，最大限度的减少骨膜剥离，为骨折的愈合创造了良好的条件。而有限的内固定也方便后期在门诊或者基层医院局麻下取出，减少创伤和医疗费用。

术中术后应注意的问题：①术中根据具体情况取髂骨植骨，填补骨缺损加速成骨，有效缩短骨愈合的时间。②皮肤进针切口不易过大，以仅能通过半螺纹针为宜，这样可以有效减少术后渗血渗液，如果切口过大则应缝合缩小切口。③关于固定针松动，李起鸿［3］认为使用合适粗细的钻头，避免固定针反复穿入穿出，消除针－骨界面动态性应力，这是防止固定针松动的重要措施。④关于伤口感染，术前常规预防使用抗生素，术中仔细清除坏死组织，清除异物，双氧水、稀释碘伏及生理盐水反复冲洗，术中见重要组织失活界限难以区分时，可考虑二期闭合伤口，术中谨慎使用显微外科手术方法修复组织缺损，更为安全有效的方法是多次换药，努力培养肉芽创面后再行游离植皮或邻近带蒂皮瓣转移。⑤关于针道感染，由于外固定支架之螺丝针与皮肤的界面处容易受到外界微生物污染而感染，如果对此不够重视，感染就可能向深部蔓延，腐蚀骨质，造成支架松动、固定失败的后果。我们的预防措施是：告诉伤者避免外界污染，每天用1%碘伏涂擦针道与皮肤界面2～3次，这样做可以有效地降低针道感染［4］。

对于有限内固定结合组合式外固定支架治疗胫腓骨多段开放性骨折的优点总结如下：①手术操作安全，手术时间短。在原伤口内完成骨折复位，螺钉或者克氏针固定骨折端，减少骨膜剥离，促进骨折愈合。②有限内固定使骨折端固定更牢固，减少术后断端出血，降低感染风险，利于降低骨折早期愈合。③有限内固定与外固定相结合，使固定更牢固，方便患者早期锻炼关节功能。④外固定支架的使用给软组织损伤的修复提供了更大的空间。⑤手术在直视下复位，不必使用C臂透视，方便基层医院开展。

［1］陆裕朴，胥少汀，葛宝丰 .实用骨科学 ［M］.3版 .北京：人民军医出版社，2005：781－783.

［2］王亦璁.骨与关节损伤 ［M］.北京：人民卫生出版社，2007：1460－1461.

［3］李起鸿 .骨外固定技术临床应用中的几个问题 ［J］.中华骨科杂志，1996，16（4）：214.

［4］陈月卿，饶和平 .胫腓骨开放性骨折外固定支架术患者术后应用不同消毒液对针眼感染、疼痛的影响 ［J］.中国实用护理杂志，2008，24 （4）：7－9.