昆明市肺结核患者耐药监测分析
2013-12-03鄢志梅
邱 泓，鄢志梅，尹 婷
（1.昆明市疾病预防控制中心，云南 昆明 650228；2.昆明市健康教育所，云南 昆明 650034）
2006 年WHO 估算，全球每年MDR-TB（Multi-drug Resistant Tuberculosis，耐多药结核病。指对一种以上的抗结核药物耐药，至少包括异烟肼或利福平）新病例为30万～60 万,共有病例100 万，更为严重的是，在MDR-TB患者中，约有2%左右为XDR-TB（Extensively Drug-resistant Tuberculosis，广泛耐药结核病。指对任何一种氟喹诺酮类和三种最主要二线抗结核药物注射剂
1 材料与方法
1.1 抽样和样本估算
在省级层面，采用分层整群抽样方法抽取州（市）级监测点；在州（市）级层面，采用单纯随机抽样方法抽取县级监测点。分别计算初治及复治涂阳病人样本量：
上年度病人数：在初、复治涂阳病例的样本量中，分别为该地区过去一年新发涂阳病例总数和各类复治涂阳病例总数；P：估计的利福平耐药率；D：精确度，按利福平初始耐药率和获得性耐药率的20%计算；Z：可信度，按95%计算；最后抽取样本量N，乘以整群抽样设计效应，按2计算。
1.2 培养与药敏试验
各县（区）采集患者痰标本后进行培养，培养阳性物送云南省疾病预防控制中心进行菌型鉴定和抗结核药物敏感试验。采用国际推荐的抗结核药物敏感性实验方法（比例法）。
2 结果
2.1 患者基本情况
2008年，昆明市抽取东川区、寻甸县、官渡区作为监测点。共纳入样本病例130例，其中初治涂阳肺结核患者117例，复治涂阳肺结核患者13例；男性91例（占66.7%），女性39例（占28.7%）；18～40岁组65人（占50.0%），其次为41～65岁组40例（占30.8%）；职业主要为农民（占81.5%）；文化程度以文盲半文盲、小学、初中为主（占89.2%）。
2.2 耐药监测结果
2.2.1 菌型鉴定结果
细菌培养结果显示，结核分支杆菌感染122例，占93.85%，牛型分支杆菌感染6例，占4.62%，非结核分枝杆菌感染2例，占1.53%（见表1）。
表1 菌型鉴定结果
2.2.2 药敏实验结果
初治涂阳病例117例，其中出现耐药病例43例，耐药比例36.8%，复治涂阳病例13例，其中出现耐药病例10例，耐药比例76.9%（见表2），初、复治涂阳病人中耐药病例数经卡方检验，复治涂阳病例耐药比例比初治涂阳病例的高(P＜0.05）。单耐药比例依次为耐乙胺丁醇28.5%、耐异烟肼25.4%、耐利福平18.5%、耐链霉素(含卡那霉素)12.3%、耐氧氟沙星10%；其中MDR 15.4%、XDR 2例（见表2）。
表2 初治涂阳、复治涂阳肺结核患者耐药情况
表3 耐药情况
3 讨论
3.1 昆明市肺结核耐药情况严峻
本次耐药监测结果显示，抽检的130例患者中，共有53例出现了不同程度的耐药情况，耐药比例达到40.8%，其中初始耐药比例为36.8%，继发耐药比例高达76.9%，高于全国水平[2]；主要抗结核药物异烟肼、利福平、乙胺丁醇的耐药比例分别为25.4% 、18.5%和28.5%，给患者的治疗带来了很大的隐患；尤其值得高度重视的是在本次抽检的患者中出现20例MDR和2例XDR，分别占总病例数的15.4%和1.5%，除3例MDR外，其余均发生于初治涂阳患者中，即初始耐多药比例达到了16.2%，以及2例XDR的出现进一步说明昆明市肺结核患者耐药情况非常严峻。
造成耐药的原因通常是不规则服药，由于肺结核患者的治疗周期较长，在整个治疗中，特别强调督导管理（DOT），但在实际工作中往往缺乏切实有效的督导服药，以致容易造成患者中途自行停药或不规律服药的情况；化疗方案制定不合理是造成耐药、耐多药结核病的最主要和最直接的原因[3]，患者在患病时未到正规的结防机构、医疗机构就医，医生专业知识缺乏而给予错误的药物剂量，为产生耐药创造条件；患者经济困难，广大群众对结核病防治知识了解程度较低，抗结核新药贫乏等都是造成耐药产生的原因。
目前耐药结核病防治工作面临诸多挑战。首先，各级实验室条件不足，除诊断耐药结核病所需的硬件条件尚不具备外，实验室工作人员技术能力也较欠缺；其次，耐药肺结核的诊断较复杂，需要痰涂片、痰培养、药敏实验，用传统的实验室检测方法进行实验室诊断需要 3个月左右的时间，不利于患者的早诊断、早治疗，而且在耐药患者确诊的这段时间对外传播的可能性较大，将对大众带来更大的健康威胁，因此，需要研究出快速、高效、准确的诊断方法来缩短诊断时间；再次，耐药结核病治疗复杂且周期长，WHO给出的规范化治疗周期为24～36个月，需要更加专业的基层医务人员落实DOT管理，而目前我国基层医疗人力资源缺乏、流动性、待遇较低，制约着DOT管理的有效落实。
有报道发现包括 XDR-TB在内的耐药菌株极易传播和爆发流行，尤其是在感染 HIV的人群中[4]。云南是全国HIV感染的高疫情地区，TB/HIV双重感染防治已经成为我省结核病防治工作重点，降低耐药结核在此类人群中的传播是我们面临一个巨大挑战。
3.2 完善耐药工作机制探讨
继本次项目工作后，全市加强实验室能力建设，按照云南省卫生行政部门要求，截止2012年6月，昆明市疾病预防控制中心微生物检验实验室已具备结核杆菌药敏检测实验能力，辖区7个县（市、区）具备开展痰结核杆菌培养能力，其余县（市、区）正在筹建中；2012～2013年，昆明市实施全球基金耐多药项目，项目主要目标为引入耐多药结核病防治加强模式，以市级和昆明市所辖结核病防治机构为基础，开展耐多药/广泛耐多药患者的发现、治疗和管理。
虽然采取了措施，但并未形成规范、高效的耐药结核病防治工作机制。鉴于耐药结核病的严峻形势，建议加快耐药肺结核防治工作的步伐，尽快出台耐药肺结核患者发现、治疗管理工作规范，采取规范抗结核药物的销售管理，规范耐药结核病治疗，提高面视督导服药，避免中途断药等强有力措施，尽快促成全市工作机制的建立。
[1]卫生部疾病预防控制局,卫生部医政司,中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南(2008版)[S].北京,2008.
[2]卫生部疾病控制司.中国结核病防治规划实施工作指南(2003版)[S].北京,2003.
[3]马 玙,朱莉贞,潘毓萱.结核病[M].北京:人民卫生出版社,2006:549.
[4]李 亮(译).耐药结核病规划管理指南(2008年紧急修订版)[Z].WHO出版社,2008:5.
