长期护理保险制度的构建探究

郝利杰 王璐璐

(新乡医学院三全学院 河南新乡 453003)

自21世纪初期以来，我国便已经进入了老年型社会。为保障老年人的晚年生活质量，长期护理保险的经费来源是当前需要急需考虑的问题。通过了解目前长期护理保险的实际需求，汲取其他国家和地区的经验教训，并在分析掌握我国长期护理保险解决方案现状的基础上，笔者提出了构建我国长期护理保险制度的构想。

1长期护理保险及国外实践

1.1长期护理保险概述

长期护理保险是通过保险资金的风险共享、互助互济的功能，对被保险人因为接受长期护理方面的服务而支付的相关费用进行合理补偿的一种制度模式。

长期护理保险通常有社会保险和商业保险两种存在模式。以商业形式存在的长期护理保险与一般的商业保险相同，是由投保人向商业保险公司进行投保，当发生长期护理保险事故的时候，由保险公司进行资金补偿的一种制度。而以社会保险形式存在的商业保险，则是由国家依靠法律相关制度强制实施的，当社会成员发生长期护理服务相关的费用后，由国家和社会对社会成员提供物质帮助的一种制度。

1.2国外长期护理保险制度及其实践

1.2.1美国长期护理保险制度的实践 在美国，长期护理保险属于商业健康保险的范畴，它产生于20世纪70年代中期，被保险人自愿参保，被保险人无论在任何地方，只要发生保险事故，并因此接受护理服务，都可以得到保险公司的赔偿。收取保险费的方式要根据被保险人的年龄而定，一般采取均衡保险费的方式。美国对长期护理保险的政策规定了给付期和每天的最高赔偿额，并且通常都有一个几十天的等待期。

1.2.2日本长期护理保险制度的实践 日本采用社会保险的模式，由政府相关部门作为它的管理主体。日本的相关规定将老年人分为两类：一类是65岁及以上的老年人，若1年的金额高于18万日元，则直接从相应支付的年金中扣除；而低于18万日元的，可以根据市町村发出的缴费通知书各自以转账等方式向市町村有关部门缴纳。另一类是44～64岁的中老年人，则是将护理保险与他们所参加的医疗保险融合在一起，在征收医疗保险费时追加征收相关的护理保险费。

2长期护理保险制度构建的必要性与紧迫性

几千年来建立在中国传统文化和法律基础上的家庭养老制度一直处于一种初始均衡状态，这种状态基本上能够满足老年人的“被养”与“被敬”。但在现代社会的家庭结构、社会结构发生变化后，老年人物质上的“被养”基本上还没有成为普遍的问题，而体现“被敬”的老年人日常生活照料服务的长期护理制度则显得难以再维持下去。

2.1关于人口结构

人口老龄化与高龄化并存，高龄化程度超过老龄化。早在20世纪80年代，我国的人口结构便已开始呈现从年轻型向成年型转变的趋势。1990年以来，60岁及以上的老年人口以年平均3.2%的速度增长。2000年就已进入老年型社会，人口普查数据表明，60岁以上的老年人口达13 014万人，占总人口数的10.3%，65岁以上的老年人口达8838万人，占总人口数的7%。可见，我国从成年型社会进入老年型社会只用了18年，比自然人老得还要快。目前，我国已有21个省、区、市成为人口老年型地区。未来40年，我国人口结构将向老年型急剧转变，并且速度越来越快。据相关学者估计，我国的高龄老年人在20世纪90年代初只有800多万人，但仅仅经过10年时间，就已经增加到了2000多万人，80岁以上的高龄人口大约以每年5.45%的速度增加，预计到2020将增加到3046万人。我国的平均预期寿命1981年为68岁，2000年为71.4岁，据国家统计局人口司预测，2010年为73.1岁，2020年为74.8岁。可见，人口高龄化的速度超过了老龄化。另外，老年抚养比上升，少儿抚养比下降。抚养比是依据年龄来确定劳动力年龄人口(15～64岁)与少年儿童(0～14岁)、劳动年龄人口与老年人(65岁及以上)在数量上的对比关系，是反映宏观代际之间的一种经济关系指标。我国的少儿抚养比、老年抚养比大体趋势如表1所示。

表1 中国人口抚养比变化趋势(%)

资料来源：①1990-2008年数据来自国家统计局编历年《中国统计年鉴》；②2010-2050年的数据转引自王树新主编，《社会变革与代际关系研究》，首都经济贸易大学出版社2004年版，第17页。

2.2关于老年健康

疾病谱与过去相比，有很大不同。随着人们生活水平的提高和经济社会的进步，人们的疾病谱已经由过去的以传染性的急性病占多数，变为非传染性的慢性病占多数。随着疾病谱和死亡谱的改变，我国城乡居民慢性病的患病率呈上升态势。卫生部调查表明，老年人中60～70%有慢性病史，患有慢性病的老人比例占78.4%。一般来说，慢性病不易立刻得到治疗，因此，病程相对来说时间比较长，而且容易复发多变，因此需要进行长时间的健康护理服务。从表2可以看出，无论是总体还是城市、农村，60～79岁老年人患慢性病的比例都相当大。而且，城乡65岁及以上老年人慢性病患病率总体趋势走高，城市大大超过农村，如图1所示。老年人由于生理机能下降，更易罹患各种慢性型，据相关资料统计，老年人口供的伤残比例是中年人的3.6倍，患慢性病的比例是全国人口的3.2倍。

表2 按年龄城乡老年人患慢性病的情况(%)

数据来源：中国老龄科研中心编，《中国城乡老年人口状况一次性抽样调查数据分析》，中国标准出版社2003年版，第255—256页。

图1 64岁及以上老年人慢性病患病率变化趋势(%)

其次，老年人口中残疾人的比重大。60岁及其以上的残疾人口占全国残疾总人口的比例超过了50%，这是“2006年第二次全国残疾人抽样调查主要数据公报”中得出的数据；这个数据比20世纪80年代中期调查的数据多出将近3000万人，而且老年残疾人增加数要占到全部新增老年人总数的76%左右。在80周岁以上的人群中，男女久卧病床的比例分别为大约为36%和51%，而在60～65岁之间的人群中，其比例分别为3.7%和5.9%。

3建立和完善我国长期护理保险制度的构想

长期护理保险制度的设计应该根据各国不同的国情和历史文化传统来设计，不能完全照抄照搬国外模式，可以吸取其中的精华，并结合我国人口老龄化的特点，设计出适合我国国情的、独特的长期护理保险制度模式。

3.1制度目标

随着我国人口老龄化和高龄化的到来，对于老年人口的长期护理日益从一个简单的家庭问题上升为严重的社会问题。在此情况下，通过借鉴国外的经验，构建适合我国国情的的长期护理保险保险制度，为老年人的长期护理服务提供资金支持和保障，已经迫在眉睫。

为了实现以上目标，可以分解为以下3个阶段性分目标：

第一阶段(2011～2015年)，试点先行。在人口老龄化程度较高、经济发展水平较高的大城市进行长期护理保险制度的试点，如北京、上海及广州等一线城市。同时，将老年服务设施配备比较完备的城市作为重点考察对象。

第二阶段(2016～2020年)，护理保险的推广。随着试点市经验的积累，这一阶段可以从2016年开始，在农村地区开始逐步推行并扩大覆盖面。

第三阶段(2021～)，制度定型。分城乡、不分人群的护理保险制度全面实施。分城乡主要是指护理服务项目、护理服务支付水平在城市和农村之间会有所差别。

3.2制度模式

对于长期护理保险制度模式的选择，我国多数学者倾向于采用社会保险的形式，而不是商业保险的形式。商业保险的经营是以盈利为目的，是为了满足社会成员高层次的保险需求，而我国目前的老龄人口比较多，而且其经济状况普遍不是特别好，所以长期护理保险应该采取具有互助互济性质的社会保险的模式，国家对其提供一定的资金支持和制度保证。

大多数老年人在不健康的余命期里所要承担的长期护理费用是相当高昂的，比如在北京，就算是在档次不太高的养老机构，每个老年人进行护理服务的月费用也在大概800～1700元之间。如果老年人进行护理需要到专门的医疗机构的话，护理费用则更高，少则数千元，多则上万元。

3.3制度设计

我国正处在建设覆盖城乡居民的“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的社会保障体系的关键历史时期，医疗保险制度也正在改革之际，可以此为契机，借鉴国外“护理保险跟从医疗保险”的模式，建立适合我国国情的长期护理社会保险制度。

3.3.1覆盖对象 长期护理保险的覆盖对象在借鉴国外经验的基础上，笔者认为应该将护理保险与医疗保险进行有机的结合，规定成年人口在缴纳医疗保险费用的同时，也要缴纳相应的长期护理保险费。当他们到了退休年龄，并且发生相应的护理服务的时候，可以从对应的护理保险基金中得到相应的补偿。对于未达到退休年龄的重度残疾人和其他患有严重慢性疾病的人群，可以有条件得获得护理保险补偿。

3.3.2筹资与支付方式 在筹资和支付方面，主要包括以下几点内容：

(1)“三方责任制”。这包含两个方面的含义：一方面是要求我们的个人、政府和企业都要参与到长期护理保险费用的征集中来；另一方面在护理保险费用的分担上面，社会保险经办机构分担60%，政府和个人分别分担30%和10%。

(2)基金实行现收现付制。目前多数国家都实行现收现付制，如日本和德国。这两个国家进行长期护理制度改革并不意味着人口老龄化不需要现收现付制，可以通过增税、降低给付待遇标准及国民缴费年龄提前等措施来应付人口老龄化下的护理保险费用开支增大的问题。结合我国医疗保险的个人账户的尴尬处境和国外LTCI的实践，很多学者认为，中国LTCI基金宜实行现收现付制，同时也是基于我国LTCI费率太低无法再分解出个人账户的考虑。

4配套措施

4.1加强立法

长期护理保险制度一旦在制度推广后运行良好，应当上升到法律规范的层面，以便制度全面实施稳定。法制建设时任何一项制度健康运行的重要保证，长期护理保险业不例外。世界上已经推行长期护理保险制度的国家的做法也说明了这一点。德国是世界较早颁布社会保险法律的国家，并在20世纪90年代中期也颁布了《护理保险法》。日本紧随德国后尘，日本政府也于1995年提出了“关于创设护理保险制度”的议案，试图通过改革将护理制度由原来的面向低收入阶层老人公共护理服务的社会福利制度，转变为一种社会保险制度，以减轻政府在社会保障方面的财政压力。日本政府和日本国会分别于1998年和1999年先后颁布了《护理保险法》，随后日本便开始实施长期护理保险制度。

4.2相关数据的调查与测算

长期护理保险制度最重要的一环就是费率的确定。费率定得过高，会加重被保险者的经济负担；费率过低，又会造成长期护理保险基金入不敷出，而导致护理服务时间缩短或导致护理服务质量降低。因此，必须对其中的一些支撑数据进行严格的计算和调查。这些数据反映在往年历次的全国人口普查和国民经济统计结果公报中如：①全国人口平均收入水平；②高龄人口未来发展趋向；③每个年龄段的高龄人口数量；④高龄人口家庭数量。只有采集到了这些数据，长期护理保险费率才能计算出来。

4.3长期护理职业人员的培训机制

我国的专职护理人员还非常得少，护理机构的护理人员只有大约20万人，而真正拿到护理证的人则更少，只有不到2万人。LTCI的实施，不仅需要有专业知识的护士，也需要有一定基本护理水平的护工，因此，我国的护理人员短缺将显得更加严重。在我国一些地区推行的居家养老服务中，护工基本上是大龄的下岗女工和外来打工妹，这种情况很难保证护理的质量。然而，现实中护士就业又很困难。这表明我国LTCI制度的颁行，一方面，

要“兵马未动，粮草先行”，现在就开始利用社区闲置的人力资源，培训大量懂得基础护理知识的护工，以应对护工不足的风险，否则，难以达到LTCI的预期效果而招致对该制度的怀疑。

5结语

长期护理保险制度涉及到养老和医疗等保险领域，是一种交叉型的保险制度，关系到社会的稳定和经济的可持续发展。这种制度是建立在人口老龄化和经济高度发达基础上的。国外关于护理保险制度的实践经验相对丰富，起步也较早，其经验值得借鉴。各国究竟应该采取什么类型的护理保险制度，应该与该国的经济发展水平、经济体制、政治体制、文化传统和宗教信仰相适应，并没有一套放之四海而皆准的养老保险制度。各国之间可以互相借鉴，但决不能照搬照抄，在相互借鉴中促进护理保险制度的发展。