左氧氟沙星用药方式改变致急性肾损伤及不良反应文献回顾

刘文明

(济南军区青岛第二疗养院，266071)

1 临床资料

女性患者，65岁，主因咽痛，咳嗽、咳黄痰1 d，于2012-09-12来诊。查体：咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音稍粗，未及干湿性 音。否认药物过敏史。血常规示：白细胞11.3×109/L，中性粒细胞计数9.1×109/L，中性粒细胞百分比82.0%。入院诊断为：急性咽峡炎，急性气管炎。予头孢唑啉钠1.5 g入液静滴，2次/d，左氧氟沙星片0.2 g口服，2次/d。2012-09-17复诊，诉咳嗽、咳痰稍减轻，查体：咽部充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清。血常规示：白细胞10.1×109/L，中性粒细胞计数7.5×109/L，中性粒细胞百分比74.3%。予左氧氟沙星0.4 g静滴，1次/d，静滴15 min后诉左前臂瘙痒，查体未见皮疹，改滴速40滴/min后逐渐缓解，输液终了未出现其他不适。次日来诊诉小便红，有轻度尿频症状。查尿常规：隐血4+，镜检红细胞16～20/HP，白细胞+，镜检白细胞3～5/HP；肾脏和输尿管B超检查未见异常。分析考虑为左氧氟沙星药物引起的急性肾损伤，停左氧氟沙星静滴，口服双嘧达莫、复方芦丁治疗，并嘱患者多饮水。次日查肾功能，BUN：10.7 mmol/L，Scr：458μmol/L；复查尿常规：隐血4+，镜检红细胞21～26/HP，白细胞+，镜检白细胞4～5/HP。经处理第3天(9月20日)复查，BUN：7.4 mmol/L、Scr：268 umol/L；第7天(9月24日)复查肾功能，BUN：5.8 mmol/L、Scr：76μmol/L；尿常规：隐血+，镜检红细胞1～2/HP，尿蛋白-，病情显著好转。

2 文献回顾

2.1 资料与方法

2.1.1 资料来源 检索中国知网期刊全文数据库，通过输入“左氧氟沙星”和“不良反应”为关键词检索，2012—2013年期间的文献，选择原始临床报道的个案和群案，合计159例。年龄在19～74岁，平均年龄(47.8±6.3)岁，其中男性为87例，女性为72例。

2.1.2 方法 本研究采用流行病学横断面回顾性研究方法，对159例不良反应涉及的人群分布、给药情况、药物不良反应史、累及器官系统等进行分析。

2.2 结果

2.2.1 不良反应的年龄及性别分布(表1)

2.2.2 给药途径分布 口服给药的患者22例，占13.84%；静脉给药137例，占86.16%。

2.2.3 日给药剂量分布 日给药剂量≤0.2 g的患者13例，占8.18%；＞0.2 g但≤0.4 g的患者104例，占65.41%；＞0.4 g但≤0.6 g的患者42例，占26.42%。联用其他抗菌药物的34例，占21.38%，多为联用头孢菌素类、青霉素类和阿奇霉素等大环内酯类抗菌药物。

2.2.4 药物不良反应史 患者中有既往药物不良反应史的47例，无既往药物不良反应史68例，44例患者既往史不详。其中，对其他喹诺酮类药物过敏有5例。

2.2.5 涉及器官系统及其临床表现和人数分布 临床表现中，以皮肤及其附属器不良反应的发生率最高，其次为消化系统(表2)。

表1 所有患者的年龄及性别分布

表2 药物不良反应所涉及的器官系统及其临床表现和人数分布

3 讨论

左氧氟沙星为第三代喹诺酮类药物，是氧氟沙星的左旋异构体，其主要作用机制是通过抑制细菌DNA旋转酶(细菌拓扑异构酶)的活性，阻碍细菌DNA的复制，达到杀菌作用。左氧氟沙星对下列微生物都具有抗菌活性：需氧革兰阳性微生物，包括粪肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓链球菌；需氧革兰阴性微生物，包括阴沟杆菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌、卡他莫拉菌、绿脓杆菌；对肺炎支原体和衣原体等病原菌也有较强活性[1]。具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点，其抗菌活性是氧氟沙星的2倍，吸收完全，血药浓度高，体内分布广泛，主要以药物原形经肾脏排出，给药48 h后以原形从尿排出用药量的80%～86%。

急性肾损伤(acutekidney injury，AKI)是指不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物异常[2]。诊断标准为：肾功能在48 h内突然减退，表现为血肌酐升高绝对值≥26.4μmol/L，或血肌酐较原升高≥50%(增至1.5倍)；或尿量减少，尿量＜0.5 mL/(kg·h)超过6 h[3-4]。其中特别强调，肾损伤网络工作组共识强调了血肌酐的动态变化，规定只要血肌酐轻微升高≥26.4μmol/L，就可以诊断AKI，提高了诊断的灵敏度[5]。

本例患者口服左氧氟沙星未见明显不良反应，但在静脉应用左氧氟沙星1 d后出现肾脏功能损害，血肌酐明显的升高，符合AKI诊断标准。患者无明显少尿症状，经及时停用左氧氟沙星药物，并给予护肾、改善微循环等治疗，肾功能很快恢复，可说明AKI为药物引起。由于左氧氟沙星药物引起的不良反应越来越多，因此，在使用左氧氟沙星时，应注意一些少见不良反应的发生，监测肾功能和观察尿量的变化，对于有失液、脱水的患者，应及时补充血容量；对有肾脏疾病者应慎用；当出现不良反应，应立即停药并及时处理。根据以往的临床资料显示，由于静脉给药所引起的不良反应要多于口服给药，这是因为药物经消化道吸收后，首先经过肝脏的代谢，但此类给药方式起效慢，适合病情较轻的非急症患者。对于一些病情较重的患者，静脉给药避免了肝脏的首过效应，起效较快且药物作用更强，但由此引起的不良反应也较为迅速与强烈，故在对患者进行静脉滴注时需要密切关注患者的全身情况[6]。

另有报道[7-8]，同为喹诺酮类药物的诺氟沙星、帕珠沙星均曾引起急性肾衰竭。目前喹诺酮类引发急性肾衰竭的机制尚未研究清楚，也有研究[9]发现在肾脏浸润的间质中发现大量T淋巴细胞，因此推测这种损害是一个免疫介导的过程，可能与IgE介导的迟发型超敏反应有关。另外当患者在某些危险因素下，如老年[10]、血容量不足、电解质代谢紊乱[11]等，药物性肾损害的发生机会可大大增加。

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