重复经颅磁刺激联合心理护理治疗抑郁症的临床研究

郑蔚 张海艳(空军杭州航空医学鉴定训练中心，310007)

抑郁症是一种以兴趣减退、情绪低落，思维缓慢，言语动作减少、自我评价下降为主要临床表现，由生理、心理、社会等各种因素共同作用而导致的疾病。抑郁症终身患病率为16.20%，12个月内的患病率为5.28%。30%的抑郁患者对药物无效或难以忍受药物不良反应而不能坚持治疗。抑郁症非药物治疗方法的研究已成为临床工作中的关注热点。传统的电休克治疗因不良反应大(损害认知、诱发癫痫)导致患者及其家属难以接受，常导致治疗的中断。自1985年Barker等首次用单脉冲TMS引起大脑皮层细胞去极化并推荐应用临床[1]以来，其应用领域在逐渐扩大。经颅磁刺激是在大脑的特定部位非侵入性地给予磁刺激的一项新技术，主要用于基础神经科学研究和精神神经疾病的治疗，其作为一种无创、无痛的新技术在医疗领域的运用正日趋广泛[2]，越来越多地被应用于神经精神科领域，尤其是对抑郁症的治疗[3]。Alvaro研究证实重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)治疗能使汉密顿抑郁量表(HAMD)分显著降低[4]。通过临床实践发现，重复经颅磁刺激联合心理护理对于促进抑郁症病人的临床康复比单独重复经颅磁刺激治疗效果更为显著，具体报告如下。

1 临床资料

选择我院心理科病房2012-01—12收住的符合CCMD-3诊断标准的抑郁症病人78例，男35例，女43例；年龄22～52岁，平均(35±5)岁；文化程度：初中12例，高中35例，大专以上31例。所有患者均为右利手，抑郁症首次发作，未服用过抗抑郁药物。排除严重躯体疾病史、脑器质性疾病史，以及其他精神活性物质和非依赖性物质所致抑郁者；排除身体内有金属物患者。采用随机对照研究设计，将78例抑郁症患者分成实验组和对照组，每组各39例。本研究经过伦理委员会讨论同意，受试者或其监护人签署知情同意书。实验组采用重复经颅磁刺激联合心理护理，对照组采用重复经颅磁刺激治疗，两组患者的年龄、性别、婚姻状况、文化程度、职业、民族和病程及用药等方面比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)，汉密顿抑郁量表HAMD总分＞17分。对照组脱落2例，有效37例；实验组无脱落，有效39例。实际共完成76例。

2 方法

2.1 干预方法 患者确诊后，两组均采用Magstim公司生产的rTMS仪器，参考既往文献[5]选取10 Hz、90%运动阈值，治疗时患者躺于治疗床上，全身放松，灯光稍暗，将线圈中心放在左前额叶背外侧(left dorsolateral prefront cortex，left DLPFC)并与头皮相切，每次刺激4 s，每天20个序列，连续4周，共16 000次刺激。

两组除常规护理外，实验组给予针对性的心理护理。具体如下：①rTMS治疗前教育。虽然rTMS治疗患者及家属均签署了知情同意书，但实际上不少患者对治疗的原理、过程以及可能的不良反应等不甚了解，易出现紧张、畏惧等不良情绪。因此，治疗前1 d，实验组的责任护士按照心理护理方案耐心细致地向患者解释治疗目的、效果及治疗后可能出现的反应，提高患者对治疗的认知，以消除疑虑，配合治疗。②rTMS治疗中疏导。在rTMS治疗中随时针对患者的疑问或不良体验给予及时、耐心的解释和安慰，以稳定其情绪，促进并提高其治疗的积极体验。③rTMS治疗后强化。rTMS治疗结束后，实验组的责任护士依据统一培训的心理护理技术，采取言语暗示、积极鼓励等正向心理引导策略，进一步强化患者积极的治疗体验，提高其治疗的依从性，促进抑郁情绪的改善。

2.2 疗效评定 治疗前及治疗后第2、4周均进行HAMD[6]评定各1次。

2.3 统计学处理 76名患者坚持完成了本次实验。数据使用SPSS 10.0软件包进行统计学分析。计量资料以(±s)表示，采用t检验。

3 结果

两组患者HAMD评分比较(表1)。两组治疗前HAMD总分差异无统计学意义(P＞0.05)，实验组治疗第2、4周末均较治疗前显著下降(P＜0.05或P＜0.01)，而对照组仅在治疗第4周末差异有高度统计学意义(P＜0.01)，说明实验组较对照组起效更快。治疗第4周末两组间评分差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组治疗前后HAMA评分比较±s)

表1 两组治疗前后HAMA评分比较±s)

注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；第4周末两组间比较，△P＞0.05

组别 例数 治疗前 治疗后第2周末 第4周末实验组 39 23.37±3.34 19.18±3.36*13.93±3.50**△对照组 37 23.01±3.88 21.61±4.68 14.16±4.18**△

4 讨论

TMS诱发的感应电流可引起皮层内兴奋性锥体神经元及其附近的γ-氨基丁酸(GABA)能抑制性中间神经元电位发生变化，从而改变皮层的功能状态[7]。国外研究表明[8-9]，rTMS治疗后测定大鼠各脑区内单胺递质含量，结果显示大脑内额叶皮层多巴胺含量减少，而纹状体及海马多巴胺含量增加，5-羟色胺含量也增加，高频经颅磁刺激能够兴奋大脑皮层中的联接神经元，并可导致大脑皮层局部代谢水平增高。国内有学者证实[10]，rTMS对脑内神经递质及其传递、不同脑区内的多种受体及调节神经元兴奋性的基因表达均有明显的影响。rTMS抗抑郁作用的机制是对左侧前额叶皮质进行高频率磁刺激，可使神经元代谢增加，激活相应脑区的功能。因此，在治疗抑郁症方面显示了巨大的应用潜力。本研究显示，两组抑郁症患者经过4周的rTMS治疗，HAMD评分均显著降低，提示高频率刺激患者的左侧DLPFC区有治疗抑郁症的效果，这与Fitzgerald等人的研究结果相似[11]。

心理护理是现代医学模式的重要组成部分，是特别维护患者身心健康，使患者取得最佳治疗效果的必要条件，积极地影响和改变患者的认知、情绪和行为，以达到促进患者康复的治疗目标。本研究中，参考既往文献报道[12]和临床实践经验，制定了针对性的心理护理方案，首先，在治疗前与患者充分沟通，在详细了解病情和患者心理需求的基础上做好心理护理，重点是使其消除治疗疑虑，主动配合治疗；其次，在治疗中加强病情观察，协助治疗师完成rTMS治疗，重点是放松治疗技术及时缓解其治疗中出现的功能性不适和不良情绪波动；最后，在治疗结束后采取言语暗示、积极鼓励等正向心理引导策略，进一步强化患者积极的治疗体验，重点是促进抑郁情绪的改善，提高其继续治疗的依从性。本研究显示实验组在2周的联合治疗后，HAMD评分已开始出现明显的降低，而对照组评分此时尚无明显变化，提示联合治疗方案能够有效缩短rTMS治疗的起效时间，进而提高患者治疗依从性。

rTMS的安全性一直备受学者关注[13]。最严重不良事件是诱发意外的抽搐，但是抽搐发生率只有千分之一，且与刺激频率和刺激强度有关，小于部分抗抑郁药(如丁氨苯丙酮或三环类抗抑郁药)的抽搐发生率[14]，本研究过程中未见抽搐发作。最常见不良反应是一过性头痛，研究中有5例患者出现刺激部位疼痛，未经治疗症状均能自行缓解，未见其他明显的不良反应。

综上所述，在开展抑郁症的患者rTMS治疗的同时建议联合心理护理，以达到更快捷的治疗效果。本研究的局限在于观察时间较短，未作较长时期的跟踪随访，难以明确rTMS联合心理护理治疗抑郁症的维持效果及远期效应等，尚待进一步深入研究。

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[5]Schutter DJ.Antidepressant efficacy of high-frequency transcranial magnetic stimulation over the left dorsolateral prefrontal cortex in double-blind sham-controlled designs：a meta-analysis[J].Psychological Medicine，2009，39(1)：65-75.

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