经皮穴位电刺激辅助吸入麻醉在幕上肿瘤切除术中的应用

陈雪,安立新,王莉莉,吴海丰,王保国

(首都医科大学附属北京天坛医院,北京 100050)

经皮穴位电刺激(transcutaneous acupoint electrical stimulation,TAES)是以电刺激皮肤表面代替了传统的针刺进入肌肉,具有无创伤性、易操作、便于携带、经济等优点[1-3]。以往大量的临床研究证实针刺辅助全身麻醉能够降低恶心呕吐[4],改善术后镇痛[5],减少术中阿片类药物用量[6]。本研究旨在通过完全的随机双盲试验,观察TAES对幕上肿瘤开颅术患者吸入七氟烷麻醉的影响,客观地观察TAES的辅助镇痛作用及其对开颅手术患者麻醉维持期和苏醒期的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择

采用随机、对照的方法进行本试验研究。本试验经过北京天坛医院伦理委员会的批准。选择进行幕上肿瘤切除术患者80例,年龄18～60岁,ASAⅠ～Ⅲ级,随机分为TAES加七氟烷复合全麻组(T组,n=40)和七氟烷吸入全麻组(S组,n=40)。妊娠及哺乳期女性,合并严重呼吸、循环系统疾病和长期大量吸烟者,肥胖(BMI＞30 kg/m2)及急诊患者被排除。术中失血量＞2500 mL和手术时间＞8 h的患者也最终排除本研究。80例患者全部入组,无一被排除。

1.2 麻醉方法

术前不使用镇痛药和镇静药。入室后,开放外周静脉输液,监测无创血压(NIBP)、心率(HR)和脉搏血氧饱和度(SPO2)、脑电双频指数(BIS)和呼出气体监测等。

1.2.1 T组

选择开颅侧穴位,合谷连外关,金门连太冲,足三里连丘墟,相应穴位贴上皮肤自粘电极(直径3 cm),用两根导线分别连接韩氏穴位神经刺激仪(LH202H型,北京华卫有限公司生产),频率2/100 Hz,选疏密波,每3秒钟交替1次,波宽2 Hz时是0.6 ms,100 Hz时是0.2 ms,完全对称双向脉冲波,刺激强度以患者最大耐受程度为宜,电流强度为8～12 mA,电刺激时间为麻醉诱导开始前直至手术结束。

1.2.2 S组

患者在上述相应穴位上贴上导线,不进行刺激。

所有和穴位相关操作均由北京中医药大学专门医生负责,并对所有患者在相应穴位操作后用纱布覆盖,实施麻醉的医生不清楚具体的穴位细节和分组情况。

麻醉诱导为依次静脉注射异丙酚 2 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼 0.3 μg/kg、维库溴铵 0.1 mg/kg。肌松后行气管插管,以潮气量 10 mL/kg,呼吸频率 12次/min纯氧行机械通气,氧流量为1 L/min。两组均吸入2%七氟烷维持麻醉。调节七氟烷浓度维持平均动脉压和心率在基础值﹢10%～﹣20%范围。当血压波动超出基础值﹢30%～﹣30%,给予纠正药物。术中根据肌松TOF监测结果间断静脉注射维库溴铵0.05 mg/kg维持肌松(T4/T1＞25%)。手术开始前用0.5%盐酸罗哌卡因进行切口浸润麻醉。上头架前、缝合硬膜完毕分别追加枸橼酸舒芬太尼0.15 μg/kg。整个手术过程中枸橼酸舒芬太尼用量相对固定。手术结束(卸完头架)时,停止七氟烷吸入。

1.3 观察指标

观察术中各手术阶段包括术前期(神志消失至切皮前)、开颅期(切皮至剪开硬膜)、颅内期(开硬膜后至缝合硬膜前)和关颅期(缝合硬膜至缝合完皮肤)七氟烷的呼出浓度、最小肺泡气浓度(MAC)和BIS的变化;血流动力学的变化;术中出血量及血管活性药的使用情况。

麻醉恢复情况,包括麻醉后自主呼吸恢复、气管拔管、呼之睁眼、随意运动恢复、定向力恢复的时间。术后恶心呕吐、呼吸抑制、寒颤、高血压、术后疼痛情况。术后次日随访患者,询问术中是否知晓,若有,记录其知晓的内容。

1.4 统计学方法

由首都医科大学流行病与卫生统计学系负责所有数据录入和结果统计。采用SAS9.0统计软件,正态分布的计量资料用均数±标准差表示,组间比较采用两样本t检验;计数资料用行×列卡方检验,P＜0.05为差异有统计学意义;如有部分情况不符合“理论频数T＜5的格子数不超过总格子数的1/5”的应用条件,可选用 Fisher确切概率法,此方法没有卡方值,只有 P值。

2 结果

2.1 一般情况比较

两组间患者年龄、体重、男女性别构成比、肿瘤部位构成比、肿瘤性质构成比、手术时间均没有差异,P＞0.05。两组间输液量、尿量、失血量相比差异均无统计学意义(P＞0.05)。术中舒芬太尼用药总量无统计学差异。T组有3例、S组有4例术中追加给予盐酸尼卡地平 0.3～0.5 mg。用 Fisher确切概率法统计P=1.000。T组有1例,S组无术中追加盐酸艾司洛尔,P=0.771。

表1 患者和外科手术情况 (±s)

表1 患者和外科手术情况 (±s)

项目 T组(n=40) S组(n=40)年龄(y) 42.7±10.9 39.1±10.9体重(kg)68.5±10.7 65.5±9.6男/女 24/16 21/19手术时间(min)263.6±75.4 210.5±56.1麻醉时间(min)262.3±59.7 284.5±107.2脑膜瘤术(n)12 17胶质瘤术(n)21 11转移瘤和其他(n)7 12舒芬太尼总量(μg)36.78±1.33 38.12±3.56输液量(mL)3322.6±545.3 3448.1±513.1估计出血量(mL)553.8±428.32 584.6±409.5尿量(mL)1513.6±539.2 1619.2±813.8

2.2 麻醉诱导和维持期各时间点平均动脉压和心率的比较

T组和S组在麻醉诱导和麻醉维持期,均能够维持平均动脉压(MAP)和 HR的稳定,两组间在各时间点相比差异无统计学意义(见图1-2)。

图1 麻醉诱导及维持期两组间MAP的比较(P＞0.05)

图2 麻醉诱导及维持期两组间HR的比较(P＞0.05)

2.3 麻醉维持期七氟烷呼出浓度、MAC、BIS的比较

麻醉维持期七氟烷呼出浓度,T组在开颅期各时间点、颅内期各时间点所需七氟烷呼出浓度均显著低于S组(见表2),平均节省七氟烷用量10.37%(3.12%～13.02%),七氟烷呼气末浓度在两组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 麻醉维持期两组间七氟醚呼出浓度的比较 (±s,%)

表2 麻醉维持期两组间七氟醚呼出浓度的比较 (±s,%)

注:与S组比较1)P＜0.05,2)P＜0.01

七氟烷呼出浓度 切皮开始 钻骨孔时 钻骨孔后 开骨瓣后 剪开硬膜 10 min 20 min 30 min 缝合硬膜 缝皮开颅期 颅内期S 组 1.6±0.4 1.7±0.4 1.8±0.4 1.9±0.4 1.9±0.4 1.9±0.5 1.9±0.4 1.9±0.4 2.0±0.4 1.7±0.4 T 组 1.6±0.4 1.6±0.3 1.6±0.41) 1.7±0.41) 1.7±0.31) 1.7±0.31) 1.7±0.32) 1.7±0.32) 1.7±0.3 1.6±0.2 t值 1.470 1.454 2.128 2.021 2.862 3.055 3.343 3.238 1.772 0.925 P值 0.202 0.145 0.015 0.018 0.017 0.012 0.004 0.009 0.021 0.266节省百分数(%)3.12 8.67 10.98 11.29 11.29 11.57 13.02 12.95 12.76 8.09

麻醉维持期七氟烷的 MAC值,在开颅期和颅内期各时间点T组与S组相比MAC值显著降低(P＜0.05),与七氟烷呼气末浓度的表现相一致(见图3)。

图3 麻醉维持期两组间七氟烷MAC的比较

麻醉维持期BIS值的监测情况见图4。两组患者从意识消失、插管前、直至缝完皮都能够维持BIS值在60以下,尤其在开颅期和颅内操作期都能保证BIS值在50以下,从而维持一定的麻醉深度。两组间在各时间点相比,差异无统计学意义(P＞0.05)。

图4 两组麻醉诱导和维持期BIS值比较

2.4 麻醉恢复期比较

麻醉恢复期从停止吸入七氟烷开始,T组的自主呼吸恢复时间、拔管时间、睁眼时间、随意运动恢复时间、定向力恢复时间、离开手术室时间均明显小于S组(P＜0.05,P＜0.01,见图5)。T组患者在恢复期没有发生躁动的例数,S组患者2例发生躁动;S组患者有4例发生恶心、呕吐,T组有2例发生恶心、呕吐。术后随访均无术中知晓的发生。

图5 两组麻醉恢复时间比较

3 讨论

针麻和针刺辅助镇痛是针灸研究领域最有标志性的成果之一,其具有安全、无毒副反应、保持患者意识和激发机体内源性的调节功能[7-8]等诸多益处。TAES是一种经皮神经电刺激与针灸穴位疗法结合的新型针灸治疗方法。现在证实其具有与电针相似的镇痛效应和外周、中枢作用机制。而且具有无创伤、易操作和患者依从性好、外科医生易配合的优点[9-10]。针刺预处理可以提高脑的缺血耐受能力,减少脂质过氧化反应,抑制脑损伤后炎性反应,起到脑保护作用[11]。本研究旨在通过完全随机、双盲的方法观察经皮神经电刺激对七氟烷麻醉下的开颅手术患者术中及术后的影响。

TAES的镇静效应机制目前还没有明确的研究结果。通过分析认为可能的机制有以下几方面,TAES诱导机体产生内源性阿片物质如内啡肽、脑啡肽、强啡肽等,而阿片类药物除镇痛作用外,还有弱的镇静作用,因此有可能是这些内源性阿片肽的作用引发出镇静效果;穴位刺激后脑功能可能发生兴奋或抑制等不同表现,视刺激穴位不同而变,当刺激阴经穴时对脑功能主要起到抑制作用[12]。程翔等[13]认为对内关、太冲进行穴位电刺激后可对脑功能起到抑制作用,能够抑制痛觉和觉醒中枢的神经活动,从而出现镇静效应。

本研究采用施针医生做完穴位操作后完全覆盖的方法,负责观察和麻醉的医生不知道具体情况来达到双盲的效果,以保证观察结果的准确性。

本研究的结果表明,穴位电刺激后能够显著降低七氟烷的呼出浓度和 MAC,尤其在开颅期和颅内期各时间点差异有统计学意义,能节省七氟烷用量为10.37%。王明山等[14]发现TAES增强了上腹部手术患者七氟烷的麻醉效能,减少了七氟烷的使用量,并保持了相同的应激反应强度。在全麻手术中,复合TAES可降低异氟醚最低肺泡有效浓度,而且在控制性降压期间,循环功能、氧代谢的变化更为稳定,使异氟醚的吸入浓度减小31%～42%,并起到脑保护的作用[1]。其结果与本研究的结果相一致。

脑电双频指数(BIS)主要反映麻醉对大脑皮层的抑制程度,数值越大表示越清醒,临床广泛应用于镇静作用的监测和评价。有研究发现,BIS与穴位刺激也有一定相关性[15],本研究中,T组和S组在麻醉维持期间,虽然T组患者呼气末七氟烷浓度显著低于S组,但是麻醉维持期间BIS值均能维持在40～60之间,与S组并没有差别。这种BIS值和七氟烷浓度之间的不一致性,预示了还有其他能够影响BIS的因素,也就是TAES。也从侧面证实TAES可以影响患者的镇静程度,进而起到麻醉辅助作用。

七氟烷是一种麻醉确切、苏醒快速的吸入全麻药。本研究采用单纯吸入七氟烷麻醉决定了患者在术后能够快速苏醒。本研究发现,复合TAES之后加快了患者术后的恢复,T组患者拔管时间、定向力恢复时间、苏醒时间均显著降低。有利于神经外科手术术后尽早进行神经功能的检测,彰显出TAES的应用在神经外科手术中的优势。同时,T组的患者因为吸入的七氟烷浓度降低,其术后躁动、恶心、呕吐的发生率明显降低,提高了患者的麻醉恢复质量。

综上所述,TAES复合七氟烷麻醉用于幕上肿瘤切除术的患者,显著降低术中七氟烷的呼气末浓度,同时大大缩短麻醉恢复时间,降低术后躁动、恶心、呕吐的发生率,提高了麻醉恢复质量,节省了麻醉费用,具有一定的临床推广价值。

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