脑梗死灶代谢物浓度与临床预后的相关性研究

叶振 王书轩

(中国医科大学附属盛京医院 110004)

脑梗死是临床常见的脑血管疾病，磁共振成像(MRI)可以对急性期及超急性期(发作6 小时内)脑梗死进行准确诊断，然而，在医疗技术和水平飞速发展的今天，对脑梗死的早期诊断的同时，影像学对疾病预后的评估才是临床更加迫切需要的。磁共振波谱(MRS)作为一种可监测细胞内代谢物变化的无创性影像技术，可以提供梗死区域神经元存活和代谢状态［1-2］，其对临床预后也可能有一定的预测价值［3-4］。本研究将对急性及亚急性期脑梗死病灶进行MRS 检查，以对侧正常脑组织为参照，通过MRS测量分析几种重要代谢物的相对浓度，并对脑梗死患者在临床治疗前、后进行神经系统功能评分，分析诸代谢物水平与临床预后的相关性。

资料与方法

1．一般资料:本研究包括32 例急性期及亚急性期脑梗死患者，其中14 名女性和18 名男性，年龄(55．6 ±10．2)岁，范围35～81 岁。入选条件:梗死灶部位在侧脑室体旁或基底节区，直径大于20 毫米;患者有运动或语音障碍。所有患者在发病后7 天内，平均(2．9 ±1．6)天行磁共振成像、单体素1H -MRS 检查及神经功能评估，神经功能评估由一名高年资神经科医师利用斯堪的那维亚卒中量表(Scandinavian Stroke Scale，SSS)进行评分(分数记为SSS1)。在磁共振检查过程中2 名躁动患者由临床医师给予药物镇静。在6 个月后的随访中，再次进行神经功能评分(分数记为SSS2)，分数越低表明神经功能损害越严重。

2．检查方法:所有患者使用GE 1．5T signa HDx 全身磁共振机及多通道头线圈进行检查。扫描包括T1(TR =1841ms，TE =23ms)、T2(TR=5000ms，TE=112ms)、T2Flair(TR=8000ms，TE=133ms)及DWI(TR =6000ms，TE =85ms)序列，层厚6mm，矩阵512 ×512。MRS 采用单体素波谱PRESS，TE =35ms，以T2WI 定位，扫描感兴趣区分别放在缺血灶及对侧相应脑组织，避开颅骨和脑脊液，体素大小默认为20mm×20mm×20mm，预扫描水峰半高线宽(LnWidth)＜7。观测并计算各代谢物相对含量iNAA/cNAA、iCr/cCr 和iCho/cCho，i 代表梗死区，c 代表对侧的正常脑组织。

3．统计学方法:应用SPSS19．0 统计学软件，选取秩和检验分析梗死区与对照区差异，以P ＜0．01为有差异。分析各代谢物相对值与两次SSS 评分的相关性。

结 果

1． 32 例患者中两例患者T2WI 及MRS 见图1 和图2。与对侧正常区域相比，病灶区NAA、Cr 和Cho 峰值显著降低(分别为P ＜0．001，P ＜0．001，P ＜0．01;秩和检验)。

2． iNAA/cNAA 与SSS1呈显著正相关(r =0． 609，P ＜0．001)(图3)，iNAA/cNAA 与SSS2亦呈显著正相关(r =0． 47，P ＜0．01)(图4)，iCr/cCr 和iCho/cCho 与临床评分无显著相关。

图1 年龄64 岁，3 天前突发左肢不灵;图2 年龄59 岁，4 天前突发左肢不灵，iNAA/cNAA=0．54，iCr/cCr=0．82，iNAA/cNAA =0．01，iCr/cCr=0．43，iCho/cCho =0． 68，SSS1 =40，SSS2 =52。iCho/cCho =0． 62，SSS1 =10，SSS2 =34。

图3 iNAA/cNAA 与SSS1 呈显著正相关;图4 iNAA/cNAA 与SSS2 呈显著正相关，r=0．609，P ＜0．001。r=0．47，P ＜0．01。

3． 32 名患者中有23 名出现乳酸峰，出现乳酸峰的患者与未出现乳酸峰的患者相比，两次SSS 评分均显著降低(P ＜0．05)。

讨 论

NAA 是神经元的标志物，反映神经元和轴索的密度和功能状态［5-6］，NAA 水平下降，表明神经元死亡或神经功能不全。我们发现NAA 水平降低的程度与第一次和半年后的SSS 评分均具有显著的相关性，缺血性病变内的NAA 水平下降愈明显，往往预示着临床预后愈不容乐观。临床工作中我们发现不同脑梗死患者在大脑中动脉供血区出现面积相似的T2WI 高信号，但临床演变却有极大的不同，这种情况的一个可能的解释是:磁共振成像显示的梗死灶的范围可能会受梗死灶周围水肿的影响而不够准确，而只有1H-MRS 才能准确的反映神经元的损失程度。

NAA 的水平下降伴随着Cho 和Cr 的减少，Cho 和Cr 的下降水平与SSS 评分无显著相关。我们发现少数患者Cho 峰水平增加，根据以往的研究，Cho 水平的增加可能由膜脂的流动增加引起，提示细胞磷脂膜结构、髓鞘的崩解和胶质增生［1，2，6］。Cr 水平在整个过程中呈较小幅度的变化。本研究中Cho 和Cr 峰值的变化与以往的报道相似。

在以往的研究中［1，2，5-10］，大部分急性及亚急性阶段脑梗死患者的波谱中出现乳酸峰，乳酸是葡萄糖无氧酵解的终产物，乳酸的出现，表明细胞有氧代谢停止，无氧酵解加强。在本研究中，32 例患者中有23 例出现乳酸峰，有9 例患者未出现乳酸峰。其中4 例患者在第5 天到第7 天接受检查，也许时间太长而未能显示乳酸峰。据报道，乳酸峰在梗死急性期(发病后6 ～72 小时)达高峰，以后随病程的延长呈进行性下降［7-9］。另外两例无乳酸信号的患者有高浓度的NAA 并且神经功能得以较好恢复。在这项研究中，急性、亚急性阶段存在乳酸峰的患者与未出现乳酸峰的患者相比，SSS 评分更低。我们的研究结果似乎证实，是否存在乳酸峰对脑梗死的预后具有预测价值。

结 论

以上研究表明，中风后尽快进行1H -MRS 检查对疾病预后的评估具有一定价值，尤其是当NAA 的水平减少和乳酸的存在时。患者情况可大致总结为两类:第1 类，具有低水平NAA 并且乳酸峰存在时，提示神经功能预后不良;第2 类，患者NAA 水平相对保留，并且无乳酸信号时，提示患者将有较好的预后。在脑梗死的急性期及亚急性期进行1H -MRS 检查，可提供疾病预后信息并对临床干预性治疗进行评价。

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