股神经阻滞辅以瑞芬太尼用于膝关节镜手术的观察

陈美银，万宗明，蔡 玲，徐 朴，陈夏华

(马鞍山市人民医院 麻醉科，安徽 马鞍山 243000)

近年来，神经刺激仪定位技术的临床应用，提高了外周神经阻滞的准确性和阻滞效果。神经阻滞麻醉得到广泛的应用，尤其适用于骨外科的四肢手术［1］。本文旨在比较神经刺激仪引导下股神经阻滞与腰麻用于老年患者膝关节镜手术麻醉效果、血流动力学、并发症等方面的异同，为老年患者(尤其是合并内科疾病者)膝关节镜手术的麻醉选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年5月～2012年5月我院行单侧膝关节镜手术的老年患者40例，男性23例，女性17例，年龄60～84岁，ASAⅡ～Ⅲ级，体质量45～70 kg，手术种类是膝关节诊断性镜检、镜下清创灌洗术、半月板切除、滑膜切除、关节清理术、游离体取除术等，随机分为股神经阻滞组(N组)和腰麻组(L组)两组，每组20人。N组在神经刺激仪引导股神经阻滞后静脉输注瑞芬太尼辅助，L组选择L3～4间隙作腰麻操作。

1.2 麻醉方法 入室后建立静脉通路，常规监测心电图、血压、血氧饱和度(SpO2)。采用神经刺激仪(TOF-Watch SX)行股神经阻滞，刺激频率为1 Hz，刺激电流1.0 mA。患者仰卧位，在腹股沟韧带下方扪及股动脉搏动，用手指将其推向内侧，在其外缘作皮丘，由穿刺点与皮肤呈45°向头侧刺入，穿刺过程中若出现股神经支配区域肌肉(股四头肌)颤搐则逐渐减小刺激电流，当刺激电流降至0.3～0.4 mA时该区域肌肉仍然有微弱肌肉颤搐则视为定位准确，回抽吸无血可注入1%利多卡因15 ml+0.375%罗哌卡因20 ml，同时在穿刺点远端加压，促使局麻药向股神经丛近侧扩散。所有患者均面罩吸氧(氧流量2.0 L/min)，阻滞操作后予静脉输注瑞芬太尼 0.05 μg/(kg·min)，根据需要调整输注速度［输注速度为0.05 ～0.10 μg/(kg·min)］。L 组患者侧卧位(患侧在下)，选取L3～4间隙穿刺，向蛛网膜下腔注入0.5%盐酸布比卡因12.5 mg(10%GS 1 ml+0.75%布比卡因2 ml共 3 ml，取2.5 ml)，麻醉成功后患者改平卧位。

1.3 观察指标 记录麻醉前(T)、注入麻醉药前(T0)、注药后1 min(T1)、注药后5 min(T5)、注药后10 min(T10)、注药后15 min(T15)、注药后30 min(T30)的平均动脉压(MAP)、心率及SpO2，观察记录每组麻醉操作时间;记录局麻药起效时间(手术区皮肤痛觉消失)、痛觉阻滞时间(手术区痛觉消失至完全恢复时间)、运动阻滞时间、并发症及患者满意情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组内比较采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者性别、年龄、体质量及手术时间差异无统计学意义。所有手术时间均未超过90 min。两组病例在麻醉注药前平均动脉压差异无统计学意义(P＞0.05)。麻醉后1 min及麻醉后5 min L组的心率较麻醉注药前明显升高(P＜0.05)，麻醉后5 min、10 min L组平均动脉压较麻醉注药前明显降低(P＜0.05);N组的心率及平均动脉压较麻醉注药前无明显变化(P＞0.05)，见表1。而且L组乳酸林格液的输入量明显高于N组(P＜0.05)。N组神经阻滞操作时间为(4.0±2.2)min，明显短于L组的(10.5 ±1.2)min(P ＜0.05)，两组病例运动及感觉阻滞情况的差异均有统计学意义(P＜0.05)，感觉、运动阻滞的起效时间N组明显长于L组，但N组感觉阻滞的维持时问明显长于L组(P＜0.05)，见表2。两组操作均未出现血肿以及神经损伤等并发症，未发现局麻药的中毒表现;L组有2例24 h内出现头痛，两组术后恶心、呕吐等并发症发生率差异无统计学意义。

表1 不同时段平均动脉压、心率及SpO2的变化(n=20，±s)

表1 不同时段平均动脉压、心率及SpO2的变化(n=20，±s)

与相同时点的N组相比，★P＜0.05

F P MAP(mmHg)N 99.0 ±10 105.0 ±16 104.0 ±12 106.0 ±10 99.0 ±13指标 组别 T T0 T1 T5 T10 T15 T30.6 97.1 ±1.2 97.5 ±1.1 2.16 ＞0.05 100.0 ±10 97.0 ±15 0.81 ＞0.05 L 100.0±11 104.0 ±10 98.0 ±10 89.0±13★ 90.0±10★ 94.0±18 100.0±13 4.13 ＜0.05 HR(bpm)N 75.0 ±16 79.0 ±10 77.0 ±13 76.0 ±10 73.0 ±18 75.0 ±11 74.0 ±15 1.05 ＞0.05 L 76.0±12 78.0 ±13 87.0 ±10★ 90.0±17★ 80.0±13 79.0±11 75.0±13 6.72 ＜0.05 SpO2(%)N 96.4 ±1.6 97.5 ±1.3 97.5 ±1.2 97.2 ±1.0 97.0 ±1.2 97.5 ±1.0 97.1 ±1.6 0.69 ＞0.05 L 96.7 ±1.8 97.1 ±1.5 97.3 ±1.0 97.8 ±1.4 97.5 ±1

表2 感觉、运动阻滞情况比较(n=20，±s)

表2 感觉、运动阻滞情况比较(n=20，±s)

与 L组相比，★P ＜0.05

组别 麻醉操作时间(min)感觉阻滞时间(min)运动阻滞时间(min)起效 维持 起效 维持N 组 4.0 ±2.2★ 15.5 ±4.1★ 280.2 ±143.4★ 20.2 ±6.5★＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 115 ±103.6 L 组 10.5 ±1.2 4.1 ±3.6 187.3 ±139.3 6.1 ±3.8 122 ±115.6 t 11.600 9.344 2.078 8.375 0.202 P

3 结论

老年患者膝关节镜手术麻醉方式选择的原则是为手术创造良好条件，同时对患者的生理干扰最小，维持术中血流动力学的稳定，确保心脏等重要功能器官的氧供需平衡。股神经阻滞用于高龄老年患者膝关节镜手术麻醉，具有循环系统稳定、对患者生理干扰小、效果确切的优点，特别是合并内科疾病有椎管内麻醉禁忌症或者是椎管内穿刺有困难者可供选择的一种麻醉方法［2］。本研究中所有腰麻组患者麻醉注药后5 min血流动力学较麻醉前出现明显的变化(P＜0.05)，而N组无明显的变化，且在腰麻组有2例患者因穿刺不成功直接改行股神经阻滞。膝关节手术病人膝关节本身有病变，活动易引起疼痛，在变更病人的体位时常常得不到病人的密切配合，给病人的机体及情绪带来严重影响，甚至影响病人血流动力学的变化。而行股神经阻滞时不需要患者变换体位，在神经刺激仪定位引导下，患者只需平卧位下数分钟内就能完成整个麻醉操作。本研究中，N组患者均在(4.0±2.2)min内完成整个麻醉操作，明显短于腰麻的麻醉操作时间(P＜0.05)，减轻了患者的痛苦。且单肢体神经阻滞麻醉不仅避免了椎管内麻醉后健侧不适感，还减少了术后出现尿潴留的概率;患者在术后当日晚即不需借助他人翻身并能行功能锻炼，可自行下床小便，术后早期生活自理能力较强，所有股神经阻滞的患者都愿意下次接受同样的麻醉［3］。

股神经起于腰丛第1～4腰神经，在髂腰肌前面，经肌间隙进入股前区，在股动脉的外侧经腹股沟韧带下方约2.5 cm处分散为多个分支，其肌支分布于耻骨肌、缝匠肌及股四头肌;还有肌内侧皮神经、股中间皮神经及隐神经，分布于下肢前内侧大部分范围内。所以，只要股神经穿刺准确，麻醉药量足够，即可取得满意的麻醉效果［4］。本组患者均在神经刺激仪定位下顺利完成穿刺注药，穿刺针尖指向头侧与皮肤呈45°，同时在穿刺点远端加压，促使局麻药向头侧扩散，能阻滞股外侧皮神经和闭孔神经，又称“三合一”阻滞，能够满足膝关节镜手术的要求［5］。由于在神经刺激仪引导下定位精确，术中麻醉效果确切，无1例因穿刺不成功或麻醉效果不佳而需改用其他麻醉方法，也无1例发生局麻药物中毒、神经损伤等潜在并发症。股神经位置浅表，穿刺操作较容易掌握，对生理影响轻微，意外和并发症很少［6］，但要求麻醉医师必须熟悉有关股神经的解剖关系与穿刺操作原则;在具体阻滞操作过程中，需严防刺破股动脉，并切实认真掌握回抽试验以防局麻药误注入血管;密切监测病人的全身反应。

膝关节镜手术通常需用止血带，以减少关节腔内出血引起镜下“红盲”导致误操作。止血带产生的疼痛是一种伤害感受性刺激［7］，故单纯的外周神经阻滞，即使阻滞完善也不能完全缓解止血带疼痛，而需辅用镇静和(或)镇痛药物。瑞芬太尼是阿片受体激动药，起效快、镇痛效果确切、可控性好，静脉输注速率小于0.1 μg/(kg·min)，可安全有效地用于神经阻滞不全患者的辅助治疗［8］。我们采用单次股神经阻滞配合少量静脉瑞芬太尼复合麻醉，为手术提供了完善的镇痛与镇静。本研究中N组所有患者均在手术结束后2 min内完全清醒。除1例60 min后有止血带反应，加大瑞芬太尼的静脉用量后缓解外，其余术中无不适，观察期间血压、心率、血氧饱和度等生命体征平稳;另有1例术后出现轻微的恶心、呕吐，其余未见不良反应发生。

总之，神经刺激仪引导下股神经阻滞配合少量静脉瑞芬太尼这种麻醉方式，生理干扰小，操作简单，麻醉效果确切，完全能满足老年患者单侧膝关节镜手术的要求，并达到与椎管内麻醉相同的麻醉效果，值得推广。

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［2］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2005:1048－1070.

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［4］ILFELD BM，MOELLER LK，MARIANO ER.Continuous peripheral nerve blocks:is local anesthetic dose the only factor，or do concentration and volume influence infusion effects as well［J］.Anesthesiology，2010，112(2):347 －354.

［5］Cuvillon P，Nouvellon E，Marchand P，et al.Triple nerve block for ambulatory knee arthroscopy［J］.Ann Fr Anesth Reanim，2010，29(10):710－715.

［6］苏丽，吴文知，严娅岚，等.罗哌卡因关节腔内注射与股神经阻滞用于膝关节镜检术后疼痛治疗效果的比较［J］.华西医学，2011，26(3):417 －421.

［7］李伟，夏仁云.止血带疼痛机制［J］.中国矫形外科杂志，2000，7(1):59－61.

［8］王尔华，陶佳，顾小萍，等.超声引导神经阻滞辅以瑞芬太尼用于膝部以下手术麻醉的观察［J］.临床麻醉学杂志，2011，27(11):1053－1055.