针刺结合康复训练治疗脑卒中后吞咽困难疗效观察

庄淑美，吕海波，刘建桥

(北京市海淀医院康复科，北京 100080)

吞咽障碍是脑卒中常见并发症，发病率高达40% ～50%［1］，主症为饮水呛咳、吞咽障碍，易导致吸入性肺炎、营养物质摄入不足、水电解质紊乱等症，严重影响患者的生活质量。脑卒中后吞咽障碍的治疗，国外多采用现代吞咽康复训练方法，而国内更多地使用中医治疗。针灸与康复训练结合治疗脑卒中后吞咽障碍有着很好的效果，现将近年来针灸及康复训练治疗的概况归纳如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

表1显示，选择2010年2月至2012年11月于我院诊治的72例脑卒中患者作为研究对象，所有患者均符合2001年第五次脑血管会议诊断标准［2］，全部病例均经头颅CT或MRI证实，洼田饮水实验评定存在吞咽障碍。排除严重并发症及意识、严重认知障碍而不能配合的患者。符合以上条件的患者72例，随机分为2组，对照组36例，治疗组36例。对照组患者中男性21例，女性15例;年龄46～72岁，平均年龄(61.4±4.8)岁;治疗组36例中男24例，女12例;年龄54～76岁，平均年龄(62.4±3.9)岁，所有病例以吞咽障碍为首发症状。脑出血31例，脑梗死41例，脑半球损伤50例，脑干损伤22例。2组患者在性别、年龄、病程、脑卒中的类型等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

2组患者均进行常规药物治疗和偏瘫肢体运动训练。对照组接受常规吞咽功能训练，治疗组同时接受针灸和吞咽功能训练。吞咽功能训练每次训练时间30min，每日1次，每周6次，治疗周期为1个月。吞咽功能训练包括基础训练和进食训练。基础训练包括:①面部肌群训练:进行缩唇、咂嘴、鼓腮、微笑等动作的辅助和主动训练;②舌的控制训练:辅助或主动完成舌体的各方向运动，增加舌灵活性及抗阻训练;用压舌板向下后方压舌前部，辅助完成封闭口腔后部;③软腭的训练:用冰棉棒在软腭上快速摩擦，以刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作，作用为提高软腭和咽部的敏感度，促进咽部肌肉收缩，增加吞咽反射;④喉肌的训练:用手法刺激喉部浅表肌群，同时上推喉部结，促进吞咽时喉上抬;⑤呼吸运动:方法为腹式呼吸和缩口呼吸，作用为控制摄食吞咽时的呼吸，使气道侵入物易于排出。进食训练:①食物的选择:最好先选用糊状食物如菜泥、果冻、老酸奶、蛋糕羹等，这些食物易于在口中控制;②身体姿势调整:开始时一般取躯干30°仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部用枕头垫起，辅助者位于病人健侧。此体位食物不易从口中漏出，有利于食团向舌根运送，并可减少鼻腔返流和误咽的危险。坐位时，应使其躯干前倾20°，颈部稍前屈，使舌骨肌张力升高、喉上抬，使食物易于进入食道，防止误吸;③头部姿势调整:根据病人不同情况，可采用侧方吞咽、转头吞咽、空吞咽与交互吞咽、低头吞咽、仰头到点头吞咽等方法，去除咽部残留物，促进吞咽动作的完成;④进食量:选用长柄、勺体较浅的汤匙。进食量从3～5ml开始逐步增加，摸索合适的一口量;⑤声门上吞咽的代偿方法:教病人在吞咽之前先将肺内吸满气，吞咽时屏住气，使声带封住喉，吞咽后咳一下可减低吞咽前后食物吸入气管的危险。

治疗组在对照组常规吞咽功能训练的基础上，同时配合针灸治疗。针刺取穴(按照局部及远端相配合)原则:双侧风池、翳风、人迎、廉泉、天突、双侧通里、三阴交、照海、完骨、列缺。以75%酒精消毒皮肤，采用泻法以无菌1.5寸毫针，得气为度;风池向对侧风池横刺1寸;廉泉穴向舌根方向直刺，使针感抵达舌咽部;翳风穴向喉结方向进针1.0～1.5寸，以针感传至咽部为佳;天突先直刺0.2～0.3寸，然后将针尖转向下方，沿胸骨柄后方。其他穴位各采用适宜长度毫针，采用平补平泻法，留针20min，每日1次。每周6次，治疗周期为1个月。

1.3 疗效评定

①吞咽功能:治疗前后由同一位治疗师采用藤岛摄食-吞咽功能等级评分［3］评定(疗效判定标准［4］)。显效:积分增加≧6分;有效:积分增加3～5分;无效:增加≦2分，其中总分达到9～10分为基本治愈。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，计数资料采用χ2检验，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表2显示，2组患者训练前均存在吞咽障碍，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗1个月后，治疗组较治疗前及对照组评分明显提高。表3显示，2组临床疗效比较，治疗组治疗后好转率和总有效率均明显高于对照组(P＜0.05)。

表2 2组患者治疗前后吞咽障碍评分比较(±s)

表2 2组患者治疗前后吞咽障碍评分比较(±s)

注:与治疗组治疗前比较:①P＜0.05;与对照组治疗后比较:②P＜0.05

组 别 例数 治疗前 治疗后治疗组 36 4.16 ±0.82 8.58 ±0.98①②36 4.28 ±0.75 6.09 ±1.02对照组

表3 2组疗效对比统计

3 讨论

近年来，脑卒中的发病率日趋增高，已严重危害人类的生命安全，因此其常见并发症吞咽障碍的发病率亦日益增多。卒中后吞咽障碍增加了肺部感染、营养不良及再次中风的概率，严重影响了患者的生存质量，给家庭及社会造成沉重负担。现代医学证明，该病主要是皮质及皮质脑干束损伤，导致舌肌、咽缩肌及环甲肌麻痹，使肌张力增高，咽反射减弱、迟缓，表现为吞咽障碍［5］。中医学认为，吞咽功能障碍归属于中风、喑痱、喉痹等范畴，其发病是由脏腑功能紊乱、气血逆乱、痰血瘀阻所致，其病位多在舌咽、脑［6］。目前临床上尚缺乏有效的药物或手术治疗，而中医针灸康复训练已显现出明显的优势。针灸取效的主要机制在于通过提高大脑皮质兴奋性、改善血流动力学、改善病变脑组织的微循环障碍和新陈代谢，增强脑细胞的活性，有利于神经反射通路的重建和修复，进而促进疾病的康复［7］。针刺局部风池穴可促进脑部血液循环和神经功能的恢复;翳风穴属手少阳三焦经输穴，深部针刺直达颈上神经节，直接刺激则可以调控颅内外血管的舒缩功能;廉泉穴位于任脉，沿其循经通路可直达咽喉部，针刺可调节舌咽部的经络，具有舒经活络、利咽开窍的神奇功效。而远端配穴常取八脉交会之穴，中医认为八脉交会之穴与全身经络息息相通，针刺下则可通上无所不及。远近取穴治疗吞咽困难，充分体现了中医整体观的理论和治疗原则，诸穴合用以奏开窍醒脑、通经活络、清利咽喉的功效［8］。吞咽功能训练中基础训练是针对与摄食-吞咽活动有关的器官进行间接训练，可以预防废用性吞咽功能低下，改善吞咽过程中的运动协调性，为经口摄食进行必要而充分的准备。进食训练则是实际进食训练，通过直接进食训练可以利用食物直接刺激参与摄食-吞咽的器官，通过正常摄食使患者由鼻饲营养逐渐过渡到经口进食，增加患者康复的欲望和信心［9］。针刺配合康复训练具有调节或兴奋咽部神经的作用，能加强与吞咽有关肌肉运动的协调性，刺激或激活咽部肌肉的收缩和随意运动，提高吞咽反射程度，恢复患者吞咽功能。本研究采用针刺结合康复训练对脑卒中患者进行治疗，结果显示治疗组的总有效率及藤氏吞咽障碍疗效评价的改善情况均优于对照组。针灸结合康复训练方法治疗中风后吞咽困难，既体现了中西医结合的优势，又显示了各自的特点，提高了治疗效果，使卒中后吞咽困难治疗方法更加丰富和方便有效。

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