ERUS与EUS对直肠癌术前T分期诊断的对比研究

李召海 夏立建 王朋 兰国玉 李恩菊

直肠癌是常见的消化道肿瘤，2009年在美国有49920例患者死于结直肠恶性肿瘤［1］，且仍有上升的趋势。而随着我国社会经济的发展，人民生活水平的提高所带来的饮食结构、生活节奏的改变，导致直肠癌的发病率在我国亦呈逐年上升的趋势，成为危害人民生命健康的主要疾病之一［2］。直肠癌患者最初的诊断、检查及分期结果可以为后续的治疗提供重要信息。而临床分期常用来指导如何选择治疗方案，包括手术方式(TEM、Dixon术、Miles手术、Hartmann手术等)的选择、根治的程度(根治或姑息)、以及是否推荐患者接受术前的放、化疗。因此，临床分期的准确性高低，对患者的后续治疗影响重大。因此，直肠癌患者术前临床分期的准确性，对于选择何种治疗方案是十分重要的［3］。

在一项包含有90个研究中心的关于对比ERUS、MRI及CT检查对直肠癌术前分期的准确性荟萃分析指出，在评价肿瘤对直肠壁固有肌层的浸润深度时，ERUS和MRI均具有相似的高敏感性(94%)，但ERUS对评价肿瘤局部浸润的特异性要高于MRI(86%vs 69%)［4］。仅有少量研究应用CT进行直肠癌的术前T分期评价，认为目前CT并不适合用于局部浸润深度的术前评价［5］。与CT、MRI检查相比，ERUS、EUS检查在价格及对浸润深度准确性方面的优势，已成为直肠肿瘤患者首选的术前检查。而本研究是对山东省千佛山医院胃肠外科收治的符合本研究纳入标准的35例直肠肿瘤患者行术前电子结肠镜、EUS、ERUS检查，与患者的术后病理进行对照，来比较EUS与ERUS对直肠癌术前T分期的准确性方面哪项检查具有更高的应用价值。

资料与方法

一、一般资料

选择2011年7月至2012年12月临床诊断为直肠恶性肿瘤的患者。纳入标准:(1)有排便习惯改变、大便性状改变或便血等症状疑为直肠肿瘤患者;(2)均行手术治疗，在行EUS、ERUS检查前均未行术前放化疗的患者;(3)无电子结肠镜、EUS、ERUS检查的禁忌症;(4)经一系列辅助检查患者无手术禁忌症;(5)行EUS、ERUS检查前均征得患者同意。经筛选得到适合本研究的直肠肿瘤患者35例，其中男20例，女15例，年龄39～87岁，平均年龄为63．91岁。

二、方法

1．患者检查前肠道准备:应用聚乙二醇电解质散清洁肠道，每袋溶于2 000 ml温开水中混匀，于检查当天上午7点开始饮用，于半小时内喝完，根据患者肠道清洁情况评估是否需要服用第二袋。直至排出清水样便为止。之后行电子结肠镜、EUS及ERUS检查。

2．仪器与检查方法:对所有患者进行电子结肠镜检查，了解病变的部位、范围等一般情况。然后采用日本富士能超声系列SP702型超声内镜，应用水充盈法、直接接触法等纵轴电子线阵扇扫描病灶。采用日本-ALOKA B-K2202UV型直肠腔内实时超声诊断仪，频率为 5．0 MHz和 7．5 MHz，应用水充盈法、直接接触法等检查病灶。两种超声均使病变目标呈现出清晰的超声图像，记录病变的部位、大小、形状、侵及层次及超声特点，进行分析判断。

3．评价标准:EUS、ERUS的结果均与患者手术后的组织病理学检查结果进行对照，以组织病理学检查结果作为标准，评价 EUS、ERUS的诊断准确率。临床和病理分期均采用UICC的分期标准进行术后病理分期［6］:pT0期为肿瘤位于粘膜层;pT1期为肿瘤侵及黏膜下层;pT2期为肿瘤侵及固有肌层;pT3期为肿瘤穿透固有肌层，侵及浆膜层;pT4期为肿瘤侵透浆膜，侵及其他脏器。

正常直肠壁的超声图像显示为5层结构［7］，肠腔由内向外依次为第1层:高回声带(界面波及黏膜层);第2层:低回声带(黏膜肌层);第3层:高回声带(黏膜下层);第4层:低回声带(固有肌层);第5层:高回声带(浆膜下层及浆膜层，腹膜返折以下直肠相当于外膜层)。直肠肿瘤的超声图像显示为直肠壁解剖层次的破坏，直肠肿瘤超声的T分期就是以直肠超声解剖结构为基础，根据肿瘤破坏直肠壁的层面一般分为五期，即采用Beynon［8］的分期标准:UT0肿瘤为非侵蚀性原位癌，强回声的黏膜下层界面完整;UT1肿瘤仅侵蚀黏膜下层，强回声的黏膜下层界面缺失;UT2肿瘤仅侵蚀肌层，低回声肌层增厚，但外围的强回声带完整，代表直肠周围组织界面的完整;UT3肿瘤侵蚀直肠周围组织，外围的强回声界面缺失;UT4肿瘤侵蚀临近器官和组织。

三、统计学处理

采用SPSS 17．0统计学软件进行数据分析。ERUS和EUS对直肠肿瘤术前分期与术后对照所得数据采用卡方检验分析，检验水准 a=0．05，P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

本研究中所有35例患者，手术后病理回报肿瘤侵及的层面，与 ERUS、EUS诊断结果进行比较，ERUS的诊断与术后病理符合者为32例，不符合的为3例，符合率为91．4%;而EUS诊断与术后病理的符合者为25例，不符合的为10例，符合率为71．4%(表 1)。

ERUS对T分期的准确度明显高于EUS，经χ2检验分析，ERUS的诊断结果较EUS的诊断结果具有显著的差异(χ2=4．000，P ＜ 0．05，表 2)，即ERUS对直肠肿瘤的分期诊断准确度明显高于EUS。

表1 ERUS与EUS检查对直肠肿瘤患者T分期诊断准确度的比较

表2 ERUS与EUS检查结果与病理结果的符合情况

讨 论

目前，直肠肿瘤的术前评估分期方法多种多样，包括直肠指检、CT、MRI、肠镜、EUS、ERUS 等检查，这些方法对直肠肿瘤的术前局部评估各有优缺点。在这些检查方法中，对肿瘤浸润深度的评估，EUS、ERUS有其独特的优越性。而经直肠腔内超声检查(ERUS)是近年发展迅速、且越来越成熟的一项检查技术，它最初是应用于前列腺疾病的辅助检查。而目前，ERUS是评估直肠肿瘤浸润深度最准确的影像学方法。对直肠肿瘤T分期诊断的准确性为81% ～94%，特异性为75% ～93%［9-14］。文献报道，肿瘤浸润深度评估的敏感性受肿瘤分期的影响［15］，在进行ERUS检查时，T2期直肠肿瘤常被过深判断为T3期，这是诊断灵敏性低的重要原因。

图1 T3期直肠肿瘤患者四项检查的图像

在行ERUS检查评估肿瘤浸润深度时，有很多因素影响着分期的准确性。(1)管状绒毛状腺瘤和早期癌(仅侵犯粘膜层的肿瘤)在影像学上区别较为困难;(2)很多学者认为炎症是导致过深评估的主要原因［16］。通过大量病例的组织病理学研究，发现肿瘤周边常伴有炎症反应，可导致肠壁增厚、增生或水肿，层次不清或消失。在声像图上肿瘤的侵润和炎症反应的区别较为困难;(3)肿瘤生长部位不同对判定也有一定影响，靠近肛管部位和直肠横褶的肿瘤较难准确诊断其浸润层次;(4)造成肠腔狭窄的直肠肿瘤，探头通过困难，会大大影响对浸润深度判定的准确性;(5)超声探头与肿瘤之间角度的原因也影响T分期的诊断。只有当角度为90度时，才能准确的评估肿瘤浸润深度;(6)由于肠道内的粪渣、气体等导致的伪像，也影响肿瘤浸润深度的准确评估;(7)由于放、化疗引起组织的炎症反应和纤维化，导致直肠壁回声增强，层次显示不清晰，导致T分期的诊断准确性受到严重影响。有关文献报道经过术前放化疗后的患者，超声对肿瘤T分期判定的准确性由86%下降为47%［17］。

因直肠腔内超声的三维重建功能可以从病变的多个角度采集图像，回放图像，重建病变的三维立体结构，和ERUS的平扫结合使用可以明显提高肿瘤T分期判定的准确率。但也有文献报道称对肿瘤T分期判定的准确性影响不大，如Kim等［18］研究发现对于肿瘤T分期判定的准确性在3D直肠腔内超声较二维超声只是轻微提高。3D直肠腔内超声是否应用于肿瘤T分期的判定还存在分歧，尚有待进一步研究。

综上所述，ERUS对于直肠肿瘤T分期的诊断是一项很有价值的辅助检查。本项研究通过术前检查判定肿瘤患者T分期与术后病理分期的比较，在判定直肠恶性肿瘤的浸润深度方面，ERUS较EUS有更高的实用价值，可以作为低位直肠癌术前T分期评估的首选检查方法。但是对肿瘤的全面评估，ERUS检查有一定的局限性，需要联合CT、MRI甚至PET-CT检查来制定适合患者的最优治疗方案。

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